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二

當(dāng)代醫(yī)學(xué)知識的錯誤主要來自兩個方面。

一是由于某個假設(shè)看起來顯然為真，而未能對其進(jìn)行適當(dāng)?shù)臋z驗。激素替代療法（HRT）就是最近一個很有代表性的例子。

幾十年來，更年期后的女性由于自身已不再合成激素，就服用激素進(jìn)行替代。這是基于人體生理學(xué)理論，推測如果給老年人補(bǔ)充年輕時體內(nèi)會分泌的激素，或許會對人體有益，而且這種想法也不無合理之處。隨后的觀察顯示，在更年期后使用替代性激素的女性確實比未使用的女性壽命更長，健康狀態(tài)也更好。

但問題是，人們以為這些觀察可以構(gòu)成一項試驗，但事實上并不能。這些女性并不是通過隨機(jī)分配決定使用或不使用激素——她們在進(jìn)行選擇。這意味著，選擇了其中一項的女性與選擇另一項的女性本身具有差異。直到1993年，才有一項相關(guān)試驗開展。

女性健康啟動項目（Women’s Health Initiative）是美國的一項研究，招募了超過16萬名已絕經(jīng)的女性，并將她們分配到激素替代療法或安慰劑組。到2002年，由于HRT組中因乳腺癌而死亡的人數(shù)已高于預(yù)期，這項試驗便提前結(jié)束了。

根據(jù)英國的估算，本國每年因使用HRT可導(dǎo)致額外2000例乳腺癌。盡管如此，女性健康啟動項目事實上并非為了測試HRT是否安全而開展的研究，其設(shè)立是因為醫(yī)生們相信它會證明HRT的救治效果。

第二個仍然常犯的錯誤是倉促接受方向正確，但因尚未被充分完成而不夠可靠的試驗證據(jù)。

抗抑郁藥物就是個例子。關(guān)于它曾有過很多研究，其中不少也具有隨機(jī)選擇、雙盲、變量控制機(jī)制，但這些研究不是規(guī)模太小，就是時間太短、設(shè)計太差、太容易被既得利益者曲解，因而效力受到貶損。政府與醫(yī)生繼續(xù)認(rèn)可此類試驗，是因為他們未能理解良好證據(jù)基礎(chǔ)的本質(zhì)與重要性。

糟糕的研究顯然是不值得信任的，正如那些關(guān)于沙利度胺的早期研究，它們本來就沒想對藥物進(jìn)行客觀評價。有一系列藥物可以用來治療抑郁，很多都只有細(xì)微的差別。在理想狀況下，我們想知道這些藥物從期來看，在人們最關(guān)心的療效上相對彼此的確切效果如何，即是否能幫助人們變得更安全、健康、快樂。

制藥公司僅在他們所需的范圍內(nèi)對試驗進(jìn)行資助，目的是說服醫(yī)生開立處方，說服政府準(zhǔn)許其上市，但這也會帶來問題。

《新西蘭醫(yī)學(xué)雜志》（New England Journal of Medicine）2008年刊載了一篇對12種抗抑郁藥物具有的證據(jù)的調(diào)查研究（特納等），其中比較了制藥公司在申請監(jiān)管批準(zhǔn)時向食品藥品監(jiān)督管理局遞交的試驗數(shù)據(jù)和最終發(fā)表供公眾查閱的數(shù)據(jù)。藥企在開展臨床研究時必須向食品藥品監(jiān)督管理局注冊，并提交研究發(fā)現(xiàn)的任何結(jié)果，但沒有義務(wù)公開發(fā)布。這篇論文找到了74個相關(guān)研究，涉及超過12000名病人。

“在食品藥品監(jiān)督管理局檢視的具有負(fù)面或可疑結(jié)論的研究中，”文章指出，“要么沒有發(fā)表結(jié)果（22例），要么采用了在我們看來是在傳達(dá)正面結(jié)果的發(fā)表方式（11例），只有3例例外。從已發(fā)表的文獻(xiàn)看，仿佛有94%的試驗得出了正面結(jié)論，但食品藥品監(jiān)督管理局的分析卻與之相反，顯示僅有51%的正面結(jié)論?！?

這種公開呈現(xiàn)上的差異——被稱為“發(fā)表偏差”——應(yīng)當(dāng)歸結(jié)于藥企只愿意拿出最有利的結(jié)果，還是因為醫(yī)學(xué)期刊沒有興趣發(fā)表那些指出某種治療方法效果不顯著的研究，作者感到難以判斷。

綜合所有相關(guān)結(jié)果來看，食品藥品監(jiān)督管理局批準(zhǔn)的所有藥物都具有療效，但這篇論文發(fā)現(xiàn)，這些療效并沒有被準(zhǔn)確地呈現(xiàn)給醫(yī)務(wù)人員。他們因此得出結(jié)論，“選擇性發(fā)表可能導(dǎo)致醫(yī)生做出不恰當(dāng)?shù)奶幏經(jīng)Q策，不符合患者的最大利益?！?

更早時候，2004年發(fā)表在《柳葉刀》上的一篇論文（惠廷頓等）研究了一類用于兒童抑郁癥的抗抑郁藥物——選擇性血清再吸收抑制劑（SSRI），也發(fā)現(xiàn)了同樣的結(jié)果。把未發(fā)表的藥企試驗合并到已發(fā)表的結(jié)果中去時，藥物的有效性就顯得完全不同了；已發(fā)表結(jié)果中收效似乎壓過了危害，但加入了額外據(jù)之后，結(jié)論卻恰恰相反。

這些影響重要嗎？一篇2004年發(fā)表在《美國醫(yī)學(xué)會雜志》上的論文（陳安文等）給出了肯定的答案。

陳及其團(tuán)隊研究了1994—1995年在丹麥獲批的臨床試驗，并跟蹤查看了它們的對外呈現(xiàn)方式。在獲得處方許可到公開發(fā)表期間，約有三分之二的試驗更改了它們原先聲稱測量的變量——真是種絕妙的試驗調(diào)整方法，總能產(chǎn)出你想要的結(jié)論。（根據(jù)統(tǒng)計學(xué)慣例，如果一項發(fā)現(xiàn)純屬運氣的概率低于1比20，就可以認(rèn)為數(shù)值顯著。因此，每進(jìn)行20次試驗，就可能有1次得到肯定結(jié)果，但實際上不過是運氣而已。一項優(yōu)質(zhì)的研究會在一開始就聲明它的主要測試目標(biāo)，并堅持不變。）

陳的研究發(fā)現(xiàn)，“關(guān)于試驗結(jié)果的報告不僅常常不完整，而且還會存在偏差，或未能遵照程序進(jìn)行。已發(fā)表的文章及相關(guān)評論就可能因此失去可靠性，并會高估一項醫(yī)療干預(yù)的實際療效”。他們希望監(jiān)管法規(guī)能進(jìn)行修訂，強(qiáng)制研究者以更準(zhǔn)確、完整的方式發(fā)表其研究結(jié)果。