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武漢肺炎疫情來勢洶洶，目前治療方面還是采取臨床上常規(guī)治療手段，進(jìn)行對(duì)癥治療。

值得一提的是，丁香園有文章指出，至今已過17年的SARS，也仍是“以對(duì)癥支持治療為主。目前沒有經(jīng)驗(yàn)證的有效抗病毒藥物?！?dāng)年激素使用可能較為普遍，但是時(shí)至今日仍沒有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)?！?

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)經(jīng)歷了從經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)到循證醫(yī)學(xué)的發(fā)展，不過兩者間的是是非非至今未有定論。本文節(jié)選自中信出版社2019年出版、英國現(xiàn)任牛津大學(xué)醫(yī)院主治醫(yī)生德勞因·伯奇所著的《藥物簡史》一文，講述了近幾十年醫(yī)療實(shí)踐中的“懷疑之美”。

【文/德勞因·伯奇】

一

今天醫(yī)生們所做的事，會(huì)有多少被證明有效呢？

1976年的新西蘭，當(dāng)阿奇·科克倫打斷了演說，稱他的朋友克爾·懷特為“混蛋騙子”，并指出醫(yī)療干預(yù)中至多只有10%是基于有力的證據(jù)時(shí)，他所說的數(shù)據(jù)并非隨口編造。

這一數(shù)字是來自1963年《醫(yī)療》（Medical Care）上的一篇論文，文中報(bào)告了對(duì)英國北部19名家庭醫(yī)生為期兩周的調(diào)查結(jié)果。在此期間，這些醫(yī)生被要求記錄所有開出的處方，并在調(diào)查期末將他們所開的藥物與所要治療的癥狀進(jìn)行對(duì)比，以確認(rèn)其中有多少存在可靠的證據(jù)支持。結(jié)果數(shù)據(jù)為9.3%——科克倫說的約10%還有一點(diǎn)兒水分。

貫穿整個(gè)歷史，人類都在努力提升具有可靠證據(jù)支持的醫(yī)療實(shí)踐所占比重，但成功的歷程卻磕磕絆絆。隨著20世紀(jì)逐漸過去，隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的力量展現(xiàn)得越來越清晰，雖說如此，它卻難以對(duì)醫(yī)生們的多數(shù)舉措形成支持。

在大部分時(shí)期，對(duì)醫(yī)療干預(yù)有效性的統(tǒng)計(jì)學(xué)研究都被稱為“臨床流行病學(xué)”。對(duì)于這樣一項(xiàng)具有普遍重要意義的工作而言，這個(gè)名字顯得過于模糊而且令人不悅。因此，20世紀(jì)80年代才在加拿大麥克馬斯特大學(xué)的醫(yī)學(xué)教學(xué)研討中誕生了另一個(gè)術(shù)語：“循證醫(yī)學(xué)”（Evidence-based medicine，縮寫為EBM）。這個(gè)詞最早出現(xiàn)在《美國醫(yī)學(xué)會(huì)雜志》（Journal of the American Medical Association）1991年的一篇文章中，最近才被廣泛使用。

“循證醫(yī)學(xué)”顯然只是個(gè)宣傳術(shù)語，存在同義贅述，它代表了一種思想派系，即認(rèn)為某些特定類別的證據(jù)要比另外一些在整體上更穩(wěn)健、更有價(jià)值——實(shí)驗(yàn)勝于猜測，測試勝于傳言，干預(yù)勝于觀察。

相比經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)，循證醫(yī)學(xué)主張將臨床證據(jù)、個(gè)人臨床經(jīng)驗(yàn)與患者的價(jià)值訴求三者相結(jié)合（出處見圖中標(biāo)注）

很多醫(yī)生討厭“循證醫(yī)學(xué)”這個(gè)詞，他們的怒氣源自其宣傳論調(diào)，明里暗里指向他們的行為沒有遵循證據(jù)。經(jīng)常有爭議認(rèn)為，這一運(yùn)動(dòng)其實(shí)是以最缺乏思考的方式為最荒唐可笑的事物尋找試驗(yàn)證據(jù)。

比如2003年《英國醫(yī)學(xué)雜志》上由戈登·史密斯（Gordon Smith）與吉爾·佩爾（Jill Pell）所寫題為《降落傘在預(yù)防引力挑戰(zhàn)引起的死亡與重大創(chuàng)傷中的作用》（Parachute Use to Prevent Death and Major Trauma Related to Gravitational Challenge）的論文中說道：

如同許多期望預(yù)防健康問題的措施一樣，降落傘的有效性尚未通過隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)來進(jìn)行嚴(yán)格的評(píng)估。循證醫(yī)學(xué)的支持者批評(píng)這項(xiàng)措施僅以觀察數(shù)據(jù)評(píng)估后便被采用。我們認(rèn)為，如果循證醫(yī)學(xué)的最激進(jìn)倡導(dǎo)者能組織并親身參與一項(xiàng)針對(duì)降落傘的雙盲隨機(jī)安慰劑對(duì)照交叉試驗(yàn)，將會(huì)對(duì)所有人都有益。

另一方面，EBM的支持者卻似乎樂于對(duì)降落傘之類干預(yù)措施顯然有效的結(jié)論通盤接受。1995年的《柳葉刀》上發(fā)表了一篇論文，題為《住院病人的整體醫(yī)療具備證據(jù)基礎(chǔ)》（Inpatient general medicine is evidence based），為“循證醫(yī)學(xué)的最激進(jìn)倡導(dǎo)者”實(shí)際要求的證據(jù)標(biāo)準(zhǔn)提供了很好的指導(dǎo)，同時(shí)指出醫(yī)學(xué)自1963年起已獲得了長足進(jìn)步。

論文的作者之一是加拿大醫(yī)生戴維·薩基特（David Sackett），他正是EBM運(yùn)動(dòng)最重要的傳道者之一。這篇論文研究的是薩基特的醫(yī)生團(tuán)隊(duì)在位于牛津的約翰拉德克利夫醫(yī)院中，在一個(gè)月內(nèi)對(duì)病人進(jìn)行的所有治療措施。薩基特對(duì)此評(píng)論道：

我們發(fā)現(xiàn)，像我們這樣致力于尋找最佳證據(jù)來指導(dǎo)醫(yī)療干預(yù)的機(jī)構(gòu)，能夠以SR（整合多個(gè)高質(zhì)量試驗(yàn)而進(jìn)行的系統(tǒng)評(píng)價(jià)）和RCT（隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)）為基礎(chǔ)治療53%的病人，另有29%的病人是在具有說服力的非試驗(yàn)性證據(jù)的基礎(chǔ)上進(jìn)行治療，而僅有19%的治療是基于猜測與期望。

有超過80%的決策是基于良好的驗(yàn)證證據(jù)，哪怕是在一位宣誓要跟從證據(jù)的醫(yī)生所帶領(lǐng)的醫(yī)療團(tuán)隊(duì)中，這也是個(gè)驚人的進(jìn)步。