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【文/觀察者網(wǎng)專欄作者 鄧鉑鋆】

2024年寒假結(jié)束后，醫(yī)學(xué)界密集的出現(xiàn)了四位年輕人自戕離世的悲劇。四個悲劇各有各的不同，但是悲劇的主角卻有著共同的尷尬身份——規(guī)培生。

在社會公眾眼中，他們或許是年輕的醫(yī)生。在他們學(xué)習(xí)和工作的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，他們又被看作是學(xué)生、學(xué)員。正是這一含混而曖昧的身份，讓他們體驗了不為外界所知的壓力。

醫(yī)學(xué)教育的“跟徒制”

醫(yī)學(xué)是一門實踐性極強(qiáng)的技能。因而，醫(yī)學(xué)人才在接受了足夠的理論訓(xùn)練的基礎(chǔ)上，需要“跟徒”，在老醫(yī)生的幫助下，通過各種形式的專業(yè)技能訓(xùn)練，歷經(jīng)充分的實踐和漫長的成長，才能成為一名合格的醫(yī)生。

醫(yī)院規(guī)培生制度由此而生。

1993年，當(dāng)時的衛(wèi)生部印發(fā)了《關(guān)于實施臨床住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)試行辦法的通知》，指出“實施住院醫(yī)生規(guī)范化培訓(xùn)，是培養(yǎng)臨床醫(yī)學(xué)人才、提高我國臨床醫(yī)療工作水平的重要措施之一，同時，也是完善我國畢業(yè)后醫(yī)學(xué)教育制度的組成部分。”

并在第三章規(guī)定了具體培訓(xùn)和考核方法：

第八條 培訓(xùn)內(nèi)容包括政治思想、職業(yè)道德、臨床實踐、專業(yè)理論知識和外語。業(yè)務(wù)培訓(xùn)以臨床實踐為主，理論知識和外語以自學(xué)為主。

第九條 培訓(xùn)時間為四至六年，分兩階段進(jìn)行。

第一階段：二至三年，進(jìn)行二級學(xué)科培訓(xùn)，輪回參加本學(xué)科各主要科室和相關(guān)科室的臨床醫(yī)療工作，進(jìn)行嚴(yán)格的臨床工作基本訓(xùn)練，同時學(xué)習(xí)有關(guān)專業(yè)理論知識。住院醫(yī)師應(yīng)實行住院負(fù)責(zé)制。住院醫(yī)師完成第一階段培訓(xùn)后，由培訓(xùn)基地進(jìn)行考核，合格者，方可進(jìn)入第二階段培訓(xùn)。

第二階段：二至三年，進(jìn)一步完成輪轉(zhuǎn)，逐步進(jìn)行專業(yè)培訓(xùn)，深入學(xué)習(xí)和掌握本專業(yè)的臨床技能和理論知識，達(dá)到能獨立處理本學(xué)科常見病及某些疑難病癥。最后一年應(yīng)安排一定時間擔(dān)任總住院醫(yī)師或相應(yīng)的組織管理工作。

在培訓(xùn)期間，要安排住院醫(yī)師參加基層預(yù)防、保健工作，時間不少于六個月。

第十條 住院醫(yī)師的培訓(xùn)，由科主任負(fù)責(zé)，有關(guān)科室上級醫(yī)師集體指導(dǎo)。在第二階段培訓(xùn)期間，可采取專人指導(dǎo)的方式。

第十一條 對住院醫(yī)師的考核成績，可根據(jù)政治思想、理論知識、臨床技能等不同內(nèi)容，采用評分、學(xué)分積累制等多種形式。

第十二條 住院醫(yī)師完成第二階段培訓(xùn)后，由培訓(xùn)基地進(jìn)行全面考核，合格者，發(fā)給住院醫(yī)師培訓(xùn)合格證書，作為申報主治醫(yī)師的依據(jù)。

在經(jīng)費和待遇上，規(guī)定：

為加強(qiáng)培訓(xùn)基地的建設(shè)，其行政主管部門應(yīng)根據(jù)培訓(xùn)認(rèn)為在經(jīng)費上給予一定支持。

選送住院醫(yī)師的單位應(yīng)向培訓(xùn)基地繳付適當(dāng)?shù)呐嘤?xùn)費用。住院醫(yī)師在基地培訓(xùn)期間的工資、福利待遇由原單位解決。

2009年，《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》出臺，明確提出了“建立住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度”的目標(biāo)。隨后，一些具備條件的地區(qū)如天津、上海、遼寧、江蘇、北京、浙江等，根據(jù)國家部署，從2009年開始陸續(xù)啟動了本地住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)工作。

2013年12月，原國家衛(wèi)生計生委等7部門聯(lián)合印發(fā)了《關(guān)于建立住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度的指導(dǎo)意見》，這標(biāo)志著全國層面開始推動建立住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度。根據(jù)該《指導(dǎo)意見》，各省（區(qū)、市）從2015年全面啟動住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)，并計劃到2020年基本建立住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度。

綜上所述，規(guī)培生制度（住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)）的起始可以追溯到1993年，但全國層面的推動和制度的正式建立則是在2015年以后。2020年之后，全國所有新進(jìn)醫(yī)療崗位的本科學(xué)歷以上醫(yī)生必須完成規(guī)培。

根據(jù)2013年的指導(dǎo)意見，規(guī)培制度要求醫(yī)科生在取得本科學(xué)歷證書之后，必須在具有一定臨床水平的規(guī)培基地醫(yī)院。接受至少三年的學(xué)徒式臨床培訓(xùn)，取得規(guī)培合格證書。

目前，醫(yī)學(xué)新人們的“學(xué)徒”身份可以初分為規(guī)培學(xué)員、研究生。這些身份又可以進(jìn)一步細(xì)分，包括社培學(xué)員、委培學(xué)員；八年制直博、三年制碩士、四年制博士、“5+3”碩士等等。

社培學(xué)員，指的是臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)本科畢業(yè)后，以“社會人”的身份報名參加規(guī)培。委培學(xué)員則是由雇主委培，多來自沒有多學(xué)科培養(yǎng)資質(zhì)的專科醫(yī)院以及技術(shù)力量薄弱的基層醫(yī)院和民營醫(yī)院。

因為培養(yǎng)內(nèi)容需要學(xué)員通過行醫(yī)完成，學(xué)員在報名規(guī)培時必須具備行醫(yī)執(zhí)照報考資格，入學(xué)后即可取得行醫(yī)執(zhí)照，參與醫(yī)院相關(guān)崗位值班。一些學(xué)制的學(xué)員畢業(yè)時可以通過學(xué)術(shù)論文獲得專業(yè)型碩士學(xué)位。

臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)碩博研究生在以往的培養(yǎng)過程中，同樣要接受相應(yīng)的臨床實踐。通常是研一年級進(jìn)行理論授課，研二開始理論授課、科研、臨床技能培訓(xùn)并重。規(guī)培制度建立后，臨床專業(yè)研究生在畢業(yè)時“四證合一”方可進(jìn)入就業(yè)市場?！八淖C”即畢業(yè)證、學(xué)位證；碩士研究生入學(xué)第二年有資格報名考取的醫(yī)師資格證，以及畢業(yè)前夕達(dá)到相應(yīng)標(biāo)準(zhǔn)之后取得的規(guī)培合格證。

“四證合一”（圖片來源：網(wǎng)絡(luò)）

根據(jù)目前的學(xué)制，研究生們又分為限于少數(shù)高水平院校的八年制直博生，本科畢業(yè)后考取的三年制碩士研究生和取得碩士學(xué)位后考取的四年制博士研究生。不少高水平的醫(yī)科院校還開設(shè)本科+碩士（或本校教學(xué)醫(yī)院規(guī)培）直升的“5+3” ，即5年臨床醫(yī)學(xué)本科教育+3年住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)或3年臨床醫(yī)學(xué)碩士專業(yè)學(xué)位研究生教育。

對于醫(yī)學(xué)人才來說，培訓(xùn)制度通過各種“軟約束”和“硬門檻”具有強(qiáng)制性。從培養(yǎng)形式上看，學(xué)員們實質(zhì)上是承擔(dān)了規(guī)培基地醫(yī)院的“基本勞動力”，以低年資醫(yī)生的身份完成了大量的工作，消化了醫(yī)院大量的一線值班和夜班。

原則上，三級甲等醫(yī)院一般作為培訓(xùn)基地，并結(jié)合當(dāng)?shù)蒯t(yī)療資源實際情況，將符合條件的其他三級醫(yī)院和二級甲等醫(yī)院作為補(bǔ)充。2023年9月，全國1100多家基地醫(yī)院共接收了12萬名醫(yī)學(xué)新人。越是頂級的醫(yī)院，教學(xué)任務(wù)多，學(xué)生（學(xué)員）的比重就越高。筆者取材的“K省第一人民醫(yī)院”（化名）各類擁有醫(yī)師執(zhí)照參加值班的學(xué)員（學(xué)生），已經(jīng)占醫(yī)院在崗醫(yī)師人數(shù)的一半左右。因此，規(guī)培及具有類似性質(zhì)的臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)研究生培養(yǎng)，實質(zhì)上是醫(yī)學(xué)新人的第一份醫(yī)生工作。