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信任危機

越來越多的病人涌向北京，根源并不是基層醫(yī)療水平的持續(xù)渙散，而是廣大群眾出于各種理由，失衡的配比對不同醫(yī)療機構的信任。

眾望難堪的協(xié)和醫(yī)院：

微博名人“急診女超人于鶯”就曾經(jīng)多次指出，北京協(xié)和醫(yī)院急診科收治的病人當中，有身患協(xié)和醫(yī)院無法收治的傳染病卻硬要“賴”在協(xié)和，因為迷信協(xié)和的權威性，覺得協(xié)和可以包攬一切；有的晚期腫瘤病人已經(jīng)沒有積極治療的可能，全家人卻對此一無所知，還是要進京碰運氣。還有終末期的病人，因為我國相關事業(yè)的不足，沒有收容機構，被老家的多家醫(yī)院踢皮球，最后病人家屬心一橫，帶著病人千里奔赴協(xié)和，尋求最后一線希望。結果進了急診室，病人認出前來迎接他的醫(yī)生正是在協(xié)和醫(yī)院進修學習的老家醫(yī)生，當場號啕大哭。

醫(yī)患還是那個醫(yī)患，信任卻不再是當年的信任：

本地有一位執(zhí)業(yè)多年的外科醫(yī)生，醫(yī)德、醫(yī)術一流。他回憶到，他在舊的診療體系沒有動搖，進京看病需要轉診手續(xù)，否則連號都掛不上的時候，他一共為三位病人開具了正規(guī)的進京治療轉院手續(xù)。至今他仍然對這三位病人的特殊病情記憶猶新。當時他還是一個水平不成熟的小醫(yī)生。現(xiàn)在，院長和科主任都喊他老師了，他的病人輾轉到北京的反而多了，而且都是自作主張。由于醫(yī)鬧橫行，醫(yī)療環(huán)境持續(xù)惡化，醫(yī)患雙方的信任降到冰點。去北京既是病人對基層醫(yī)療缺乏信任的行動，把病人推諉到北京也成為基層醫(yī)療機構常見的避險方案。

“進京看病，專治不服”。北京成為了考驗病人和家屬心性的煉獄。

北京抓捕號販子

“就診自由”邊界

小病找專家，全國病人一擁進京，是我國“就診自由”毫無約束的表現(xiàn)。根據(jù)國家深化醫(yī)改的部署，今后強制基層首診、分級診療會重出江湖。想要社保報銷，想獲得相對較好的就診優(yōu)先級，想支付相對實惠的醫(yī)療價格，就要聽專業(yè)醫(yī)生為病人選擇是否要到外地大醫(yī)院看病，去了以后找哪位醫(yī)生。這樣做的好處是可以避免盲目就醫(yī)，壞處是增加權力尋租，在醫(yī)患關系緊張的情況下加劇醫(yī)患矛盾。

這樣的安排，并不是創(chuàng)新，而是“王政復古”。舊的劃區(qū)醫(yī)療體系，民眾看病是要受到轉診制度、分級分區(qū)醫(yī)療限制的，大醫(yī)院不能說去就去。三年自然災害，某縣的普通民警，得了肺結核要死了，借著家人去世的刺激，給中央寫信反應當?shù)氐酿嚮膯栴}。各級領導來了解情況，一來二去，他順便提提個人要求，打破了劃區(qū)醫(yī)療的規(guī)矩，把他接到大城市青島的結核病院治療。多年后，他病愈見到縣醫(yī)院的人，對方還以為見了鬼，因為那一批病人都死了。

北京協(xié)和醫(yī)院的老門診樓，70年代設計的時候，按照日門診量2000人次設計，就是沒有想到協(xié)和醫(yī)院今天要面臨一萬人次的日門診量。四十年過去了，中國的人口漲了三成，北京協(xié)和醫(yī)院的日門診量漲了五倍，其中有相當數(shù)量的病人，按照當初的醫(yī)療制度，是沒有機會去協(xié)和醫(yī)院就診的。當年國家負擔醫(yī)療成本的大頭，百姓就沒有就診自由。去哪里看病，什么治療強度，都是有規(guī)矩的。

上次舊的醫(yī)療制度瓦解的時候，當時群眾反響不大，因為是拿免費換了就診自由，終于可以自由的選擇好醫(yī)院了。

自由不免費，自由終有限

說來可笑，全國人民詬病的“看病難”，重要成因是不限制民眾涌入大醫(yī)院的就診自由。不加限制的就診自由，則是20世紀80年代末以來，醫(yī)改工作采取的部分市場化手段。各級醫(yī)院出于趨利性，廢除轉診制度，爭相搶客。大醫(yī)院水平高，自然就把市場都搶走了，客觀上讓相當數(shù)量的民眾獲得了高水平的醫(yī)療，人們形成了人人都可以追求最好醫(yī)療的意識。但是大醫(yī)院的運轉成本也高，小病也要大治，小病也要花許多錢，加劇了醫(yī)療成本的攀升。重建分級診療，本質(zhì)是限制病人盲目追求最好的醫(yī)療條件，避免資源浪費。

無限的就診自由曾經(jīng)帶來了美好的情景。只要付出努力，99%的中國人口可以享受同質(zhì)的醫(yī)療。新農(nóng)合病人跟中央部委的司局級干部一起擠在北京某所市屬醫(yī)院的走廊上排隊，這種醫(yī)療公平可謂我們這個時代的“中國夢”。既然高水平醫(yī)療人人都有資格取得的必須品，那么人們就會為了享受這種“天經(jīng)地義”想出各種辦法，有合法的辦法，也有非法的辦法。有完全靠自己的辦法，也有依靠社會獻愛心的辦法。之前，北京一個低保戶偽造票據(jù)在衛(wèi)生部北京醫(yī)院透析。衛(wèi)生部北京醫(yī)院，這正是當年偉人怒斥“城市老爺醫(yī)院”的地方。國家最高領導層和沒錢治療的窮人在同一家醫(yī)院看病，中國的醫(yī)療公平性可見一斑。

但是，這樣的公平與自由是不可持續(xù)的。國家舉辦并給予社保支持的非盈利性公立醫(yī)療體系，根據(jù)經(jīng)濟學原理，無法應付它的廉價招致的濫用。越來越多盲目涌入的病人已經(jīng)導致頂級醫(yī)療機構進入優(yōu)化自身資源配置也難以克服的失代償期，就在筆者完稿期間，央視新聞聯(lián)播報道了上海頂級醫(yī)院兒科的排隊長龍。稀缺的進一步擴大，必將讓號販子戰(zhàn)勝技術手段帶來的高成本，卷土重來，掛號斗爭也面臨著軍備競賽。

“號販子”永生？

由于優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源剛性缺口的存在，處理了黃牛，還會有其他的插隊方式。如何盡量解決這個問題？

筆者認為，應該實行雙向轉診，基層首診，所有病人都應該在基層醫(yī)院首診，根據(jù)醫(yī)生判斷的病情，進行處理或轉院安排。或許有一天，大醫(yī)院會取消現(xiàn)場掛號，所有病人都是憑轉診書預約來的電腦排號。不管等幾天，在家等到臨近再去醫(yī)院，病人家庭不用長時間漂泊在外，方便不少。病人要是真覺得自己的命比其他病人值錢，那就別耗在政府供應的基本醫(yī)療機構了。花錢看特需，市場化運作，用錢排隊，錢直接給醫(yī)院。

分級診療最大的難題是機構和地域間的醫(yī)療差距。提高基層的醫(yī)療水平，自然能減少病人跨省長距離轉診的人數(shù)。通過建立結果互認的第三方檢驗、病理、影像中心，讓長距離轉診病人不必在目標醫(yī)院再重新做檢查，可以減少麻煩。但是，我國各級醫(yī)療機構之間的水平差距太大，彌合差距的路很漫長。有的名醫(yī)要求CT室利用CT的某個小功能拍一張?zhí)厥獾钠?，在他供職的醫(yī)院可以輕松做到。但是基層醫(yī)院買了同一款CT，卻因為經(jīng)驗問題，根本沒法理解名醫(yī)是什么意思。中國各級醫(yī)院在臨床經(jīng)驗和臨床思維的差距是全方位的，醫(yī)、護、藥、檢、放，將來都需要規(guī)范化培訓。但是這樣做的成本，受制于我國的經(jīng)濟基礎。

于是，還要靠已經(jīng)進入失代償?shù)拇筢t(yī)院繼續(xù)挖潛增效。川大華西醫(yī)院的做法就很好，盡量讓盲目就診的外地病人，或者是目的性明顯，就是為了做某項當?shù)刈霾涣说臋z查然后請某專家看結果的病人，先讓小醫(yī)生們首診，完善相關檢查，再去找那個要排隊等的大醫(yī)生。這樣做，大醫(yī)生的隊，病人們至少能少排一次。

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