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神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)生胡蓉接到了一起投訴，來自一位老年帕金森患者。前不久，她剛剛勸說這位老人出院。

“以前都是可以住半個月的，現(xiàn)在怎么七天不到就出去了！”老人的家屬質(zhì)問道。

胡蓉沒敢坦承，每收一位普通的帕金森患者，只值約0.4分，沒有超過1分。她不僅拿不到獎勵，老人住院的時間一長，她還可能被扣錢。

胡蓉口中的“分”，源于醫(yī)保DRG（按病組）付費系統(tǒng)：每位病人進入不同的疾病分組，對應(yīng)相應(yīng)的分值。病人得分多少，意味著醫(yī)院能從醫(yī)保局拿到多少錢，超支部分由醫(yī)院承擔(dān)。

今年1月，中國政府網(wǎng)接到醫(yī)生反映，DRG付費改革后醫(yī)院擔(dān)心虧損，不敢收治病情復(fù)雜的病人；有患者表示被多家醫(yī)院以“醫(yī)療費用已經(jīng)超過DRG報銷的上限”為由強制要求轉(zhuǎn)院。

國家醫(yī)保局回應(yīng)稱，在深化醫(yī)保支付方式改革的實際工作中，部分醫(yī)療機構(gòu)管理較粗放，直接將病組平均費用當(dāng)作最高“限額”，損害醫(yī)務(wù)人員收入和參保人的就醫(yī)權(quán)益。

其實，DRG系統(tǒng)設(shè)計的初衷是通過精密的算法，抑制過度診療的難題，控制醫(yī)保基金被濫用的風(fēng)險。

但系統(tǒng)不是萬能的。當(dāng)分值碰撞人的權(quán)利，產(chǎn)生了醫(yī)療質(zhì)量與效率失衡的新問題。

在DRG付費之前，“病種定額”曾是醫(yī)保付費的一種形式。 圖源新華社

低分病人

病人也能被打分？

四年前，胡蓉在全院培訓(xùn)上第一次聽說“DRG付費”。

該院的醫(yī)保辦在臺上強調(diào)，“這可是一次顛覆性的改革！”

原來，自2019年起，國家醫(yī)保局在各地開展按病組（DRG）和病種（DIP）分值付費試點。計劃到2025年底，讓新的醫(yī)保付費方式覆蓋全國所有符合條件的、開展住院服務(wù)的醫(yī)療機構(gòu)。

顛覆傳統(tǒng)“按項目付費”的模式，DRG系統(tǒng)將疾病根據(jù)嚴重程度、并發(fā)癥輕重、資源消耗等因素分成各個病組進行管理。DIP則是在DRG的基礎(chǔ)上，把組別分地更加精細。

每一個病人對應(yīng)一個病組，每一組有固定的醫(yī)保結(jié)算金額。

和這筆金額成正比的，是該組的權(quán)重，即得分：該病組的平均費用除以所有病組的平均費用。往往疾病越重，所需要的手術(shù)和技術(shù)越先進，得分也就越高。這意味著，一位病人如果在高分病組，醫(yī)院能從醫(yī)保局拿到更多的錢。

胡蓉記得醫(yī)保辦叮囑，如果病人沒達到病組的平均費用，相當(dāng)于醫(yī)院賺了。反之，就是虧損?！斑@是醫(yī)保局和醫(yī)院之間的醫(yī)保結(jié)算，和病人的待遇沒有關(guān)系?！?

沒過多久，胡蓉所在的地區(qū)開始全面推行DRG付費。她發(fā)現(xiàn)，新系統(tǒng)給神經(jīng)內(nèi)科帶來了挑戰(zhàn)。

科室里最常見的是慢性病人。他們不需要手術(shù)和高科技治療，更多是依靠常規(guī)的化驗和檢查進行醫(yī)治，康復(fù)周期較長。

就拿普通的腦梗病人來說，在胡蓉所在的醫(yī)院，這類病人會被歸進“神經(jīng)系統(tǒng)一般并發(fā)癥”病組，醫(yī)保撥付標(biāo)準(zhǔn)是5000多元。其他有手術(shù)的病例，撥付標(biāo)準(zhǔn)在2萬元以上。算一算，前面一類病人拿到的權(quán)重往往小于1，甚至在0.5以下，成為了“低分病人”。

按照該院的激勵機制，醫(yī)生每收一張床位，病人得分高于1的話，醫(yī)生能拿到100元獎勵。沒超過1的話不會罰款。

不過，“低分病人”能拿到的錢就這么多，支出隨著住院時間變長在增長?！澳X梗病人的恢復(fù)期很長，除了腦梗外還會有心力衰竭、肺部感染等并發(fā)癥，就會產(chǎn)生用藥的錢；這些并發(fā)癥需要驗血、CT等檢查，又會產(chǎn)生檢查費?！币晃簧虾６揍t(yī)院的住院醫(yī)生說道，有些病人的得分太低，經(jīng)常會遇到檢查超過病組的“限額”，只做一半檢查或者分多次進行的尷尬。

胡蓉看到，還有一些疑難雜癥的病人，不在分組里，醫(yī)保撥付標(biāo)準(zhǔn)也不高。病人住院后查不清病因，治療周期就會很長。

醫(yī)生們遇到過，患有神經(jīng)系統(tǒng)罕見病自眠腦的病人，這邊推到上級醫(yī)院確診了，再到下級醫(yī)院治療，下級醫(yī)院一看住院太久感到為難，最后來回推脫。

胡蓉的同事于婷婷補充，有一些重癥患者，分值同樣和住院周期不成正比，如果有醫(yī)生不愿意收，就會被積壓在急診。“我們覺得很有治療價值，但對于得分意義很小。”

科室培訓(xùn)會上，醫(yī)生們紛紛提起，害怕、猶豫，是如今接收低分病人時的心理。

“生病能有選擇嗎？”一位醫(yī)生垂下頭，低聲問道。

系統(tǒng)不是萬能的

2020年起，國家DRG與DIP改革專家組成員于保榮在全國各地調(diào)研試點情況。

給醫(yī)院講課時，他常常聽到有院長抱怨，“DRG對我們各種限制。” “醫(yī)保就是在和我們作對?！币灿性洪L感到疑惑：“醫(yī)保支付方式變了，對我們有好處嗎？”

于保榮感慨，DRG系統(tǒng)的初心并非僅僅控費，而是減少醫(yī)療資源的浪費，提升患者看病的效率。

他說，DRG起源于20世紀60年代的美國。自由市場之下，醫(yī)院奉行的是經(jīng)驗醫(yī)學(xué)，可以“漫天要價”，病人沒有選擇權(quán)。相同的病人，哪怕被同家醫(yī)院的同一醫(yī)生收治，最后的醫(yī)療結(jié)果、費用可能大相徑庭。

同樣，曾經(jīng)在全國各大醫(yī)院，“過度醫(yī)療”的現(xiàn)象層出不窮：一些醫(yī)生用藥和操作不規(guī)范，造成醫(yī)療資源、醫(yī)保基金的浪費。于保榮曾在調(diào)研里發(fā)現(xiàn)，兩個病人是相同的病癥，在兩家不同醫(yī)院里的花費，能相差6萬元。治療后，花費高的病人感到困惑，為什么我用了天價，效果卻沒那么好？

美國耶魯大學(xué)設(shè)計了DRG系統(tǒng)，最早為每一病組制定了標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化的臨床診斷、操作，查的是醫(yī)療質(zhì)量。直到1980年后，系統(tǒng)在世界范圍內(nèi)普及，被各國政府順延到醫(yī)保付費。

于保榮說，在國內(nèi)的DRG付費系統(tǒng)里，所謂的“分值”，由該醫(yī)院前三年治療該病的平均費用，結(jié)合該地區(qū)治療該病的平均費用計算得出，每一年都會有動態(tài)調(diào)整。

他強調(diào)，當(dāng)每一位醫(yī)生能夠嚴格按照系統(tǒng)規(guī)范操作，就能用更少的錢提高治療質(zhì)量，促進資源的合理配置。醫(yī)院如果能精細化管理，“過度醫(yī)療的錢少了，盈利空間會變大，剩下的就可以用在醫(yī)學(xué)的高科技發(fā)展和技術(shù)進步上了。”

精密的算法下，胡蓉醫(yī)院的管理人員卻犯了難。

該院醫(yī)保辦的劉展菲掂量，全市的醫(yī)?；鸪鼐瓦@么大，各家醫(yī)院憑本事?lián)屽X。如果醫(yī)院DRG超支太多，就是在給其他醫(yī)院打工；如果醫(yī)院把費用控制得太低，根據(jù)“三年平均費用”的計算原則，第二年這個病組的撥款就會變少。

“不能大虧，也不能大賺?！彼硎荆?strong>醫(yī)院最理想的狀態(tài)，是每個病人的住院費用能夠控制在病組額度的95%到100%之間。

劉展菲曾去市醫(yī)保局的座談會交流，幻燈片上寫著，某醫(yī)院費用控制的比市里均費要低，“做得相當(dāng)好。”醫(yī)保局的負責(zé)人夸贊。

回來后，她對虧損多的科室主動出擊：“是不是還能再壓點錢？每個病人最多給我超10%?！薄耙ぬ潪橛??！?

不少醫(yī)生向她申辯，分組太粗了。做手術(shù)時給病人放支架，放一根還是三根，屬于同一個病組，能賺到的錢是一樣的。“如果一味追求經(jīng)濟利益，那我干脆也不要多做了。”一位醫(yī)生質(zhì)問道。

“系統(tǒng)不是萬能的?！鄙虾Ｊ行l(wèi)生和健康發(fā)展研究中心主任金春林說，治病能做到標(biāo)準(zhǔn)化，前提是要有均質(zhì)化的服務(wù)。目前國內(nèi)不同醫(yī)療機構(gòu)之間的服務(wù)質(zhì)量差異很大，因此實際的醫(yī)療費用也會有很大的差別。國家目前的DRG核心病組是628組，各省市的數(shù)量有所浮動?！坝?00多雙鞋子給幾萬個人穿，總會有很多人穿不進去?！?