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9月6日，天津市醫(yī)藥采購中心發(fā)布了《國(guó)家組織冠脈支架集采平穩(wěn)實(shí)施中選產(chǎn)品供應(yīng)充足》一文。文中指出，集中帶量采購改變了原有的流通模式，需要生產(chǎn)、配送、使用等各方加強(qiáng)協(xié)作，改變長(zhǎng)期形成的習(xí)慣，適應(yīng)新的機(jī)制，在磨合過程中也暴露出一些問題，有些問題因改革而受到格外關(guān)注。

根據(jù)該文，具體有兩大問題，一是集采前支架價(jià)格虛高，支撐了配送企業(yè)提供“隨叫隨到”、隨時(shí)補(bǔ)貨加贈(zèng)送的“保姆式”服務(wù)。集采擠出流通環(huán)節(jié)灰色費(fèi)用后，生產(chǎn)廠家、配送企業(yè)和醫(yī)院回歸正常、平等的購銷關(guān)系。目前，供應(yīng)鏈上各相關(guān)方的銜接仍在相互適應(yīng)中，也使個(gè)別型號(hào)支架出現(xiàn)臨時(shí)性緊缺。二是部分醫(yī)院高價(jià)藥物球囊使用快速增長(zhǎng)。對(duì)于中選支架供應(yīng)問題，聯(lián)采辦一直在會(huì)同相關(guān)部門、企業(yè)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)努力解決，已經(jīng)取得明顯改善，下一步，將協(xié)同各方采取針對(duì)性措施。

黑龍江一家生物制藥公司的生產(chǎn)車間內(nèi)。來源：新華網(wǎng)

大殺價(jià)后還有利潤(rùn)嗎？

“斷供”的背后，往往是利潤(rùn)驅(qū)動(dòng)所致。支架集采后，從均價(jià)1.3萬元下降至幾百元，廠商真的虧損了嗎？對(duì)此問題，國(guó)家醫(yī)保局相關(guān)負(fù)責(zé)人曾向《中國(guó)新聞周刊》介紹說，在集采前，醫(yī)保局作了調(diào)研，根據(jù)國(guó)內(nèi)企業(yè)財(cái)務(wù)報(bào)表、國(guó)際比較價(jià)格研究與財(cái)務(wù)成本分析的結(jié)果，發(fā)現(xiàn)支架成本價(jià)其實(shí)遠(yuǎn)低于集采最低價(jià)。

華北制藥斷供后，外界也有一種猜測(cè)，是因?yàn)椴悸宸壹芍袠?biāo)價(jià)格低、無利可圖，因而藥企沒有生產(chǎn)和供應(yīng)的積極性。畢竟，就像俗話說的，無利不起早。

王冬算了一筆賬：布洛芬的原料差不多是100~120元/公斤，每公斤大約可以生產(chǎn)3300粒，一盒藥的原料成本一塊多錢，再加上人工、能耗、輔料、包材，共計(jì)大約兩塊多，而華北制藥的中標(biāo)價(jià)是一盒8塊多。也就是說，布洛芬中標(biāo)，對(duì)華北制藥應(yīng)該不是一樁虧本生意。另一家中標(biāo)布洛芬的企業(yè)易亨制藥的一位高管也告訴《中國(guó)新聞周刊》，他們企業(yè)不存在中標(biāo)之后出現(xiàn)虧損的情況。

國(guó)家聯(lián)采辦8月24日回應(yīng)該事件時(shí)稱，國(guó)家集采堅(jiān)持市場(chǎng)在價(jià)格形成中的決定性作用，各市場(chǎng)主體具有平等的競(jìng)爭(zhēng)機(jī)會(huì)，同時(shí)在采購標(biāo)書中要求企業(yè)不得低于成本報(bào)價(jià)。郭新峰也說，每次國(guó)家集采完成以后，對(duì)于中標(biāo)產(chǎn)品，都會(huì)有成本調(diào)查表下發(fā)給企業(yè)，如果發(fā)現(xiàn)低于成本報(bào)價(jià)，會(huì)取消集采資質(zhì)。

王冬則表示，目前集采中標(biāo)的218個(gè)藥品，中標(biāo)價(jià)格有低于成本的，也有高于成本幾十倍的，成本與報(bào)價(jià)之間的利潤(rùn)空間差別很大。他舉例說，降血糖藥物二甲雙胍中標(biāo)價(jià)大致與成本持平，沒有利潤(rùn)。而幾乎所有中標(biāo)的滴眼劑產(chǎn)品，雖說比以前價(jià)格壓低了很多，但利潤(rùn)空間還不錯(cuò)，因?yàn)檫@類產(chǎn)品單支生產(chǎn)成本不會(huì)超過1元，中標(biāo)價(jià)基本在每支5~8元。

“我感覺有10％左右的產(chǎn)品肯定是虧的?！彼赋觯绻粋€(gè)集采品種，有6家以上企業(yè)參與競(jìng)爭(zhēng)，殺價(jià)就比較猛。二甲雙胍的普通片劑，當(dāng)時(shí)參與報(bào)價(jià)的有20多個(gè)企業(yè)，中標(biāo)后的企業(yè)基本上沒有賺錢。而競(jìng)爭(zhēng)少的品種，降價(jià)就更溫和。

“如果吃一盒藥，價(jià)格還不如一碗米飯貴的時(shí)候，我們不禁會(huì)懷疑，哪個(gè)環(huán)節(jié)是不是有什么問題？”一位泌尿外科醫(yī)生這么表達(dá)對(duì)集采后藥品質(zhì)量的擔(dān)心。他說，雖然自己不是學(xué)藥學(xué)的，但在業(yè)內(nèi)會(huì)議上也聽說過，一款藥品里加的輔料，貴的每噸賣一萬元，便宜的每噸只要一千元。

“沒人敢在質(zhì)量上動(dòng)手腳。過評(píng)之后，不管賺錢還是不賺錢，肯定要保證質(zhì)量的?！蓖醵軋?jiān)定地說。今年6月9日，國(guó)家醫(yī)保局發(fā)布《國(guó)家?guī)Я坎少徶羞x仿制藥療效與安全性評(píng)價(jià)的真實(shí)世界研究報(bào)告》，基于超過11萬份北京三甲醫(yī)院真實(shí)病例、跨度達(dá)兩年的研究，報(bào)告顯示，14個(gè)第一批集采中選仿制藥與原研藥在臨床效果和使用上具有等效性，不良反應(yīng)也無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

2017年，當(dāng)醫(yī)藥代表吳雨馨加入恒瑞時(shí)，在她銷售的三款藥當(dāng)中，有一款叫鹽酸右美托咪定注射液，是全國(guó)主流麻醉用藥之一。麻醉產(chǎn)品線是恒瑞醫(yī)藥重要領(lǐng)域之一，過去，恒瑞在右美托咪定注射液的市場(chǎng)上一家獨(dú)大。國(guó)內(nèi)樣本醫(yī)院數(shù)據(jù)庫顯示，2018年，恒瑞右美托咪定注射液在樣本醫(yī)院的銷售額占比高達(dá)81％。

但在2018年，恒瑞的這款藥未能進(jìn)入集采，反而是揚(yáng)子江的同款藥物因首家過評(píng)順利進(jìn)入集采，且因?yàn)闆]有競(jìng)爭(zhēng)，價(jià)格并未下降，中標(biāo)價(jià)133元/支，比恒瑞此前多年的市場(chǎng)均價(jià)120多元還要貴。集采后的2019年，恒瑞的右美托咪定注射液在國(guó)內(nèi)樣本醫(yī)院銷售額占比下降到51％，而揚(yáng)子江占比上升到36％。

在一些藥品集采中，極低價(jià)中標(biāo)并非是游戲規(guī)則造成的，也是藥企選擇的一種市場(chǎng)策略。比如，正大天晴的乙肝抗病毒藥物恩替卡韋分散片第一輪集采中標(biāo)時(shí)，0.5mg/片報(bào)價(jià)0.62元，降幅高達(dá)94％。一位藥品領(lǐng)域的業(yè)內(nèi)人士說，正大天晴低價(jià)保中標(biāo)，不是為了賺錢，而是因?yàn)樵摴居旋嫶蟮母尾∷幨袌?chǎng)，要維護(hù)醫(yī)生關(guān)系，未來還要推出第二代、第三代肝病藥。而像齊魯制藥這樣的國(guó)企，低價(jià)投標(biāo)，考慮的不完全是經(jīng)濟(jì)效益。“如果有的企業(yè)沒有任何組合策略，那就只能還是盯著價(jià)格去玩。”他說。

中國(guó)醫(yī)藥企業(yè)管理協(xié)會(huì)常務(wù)副會(huì)長(zhǎng)牛正乾告訴《中國(guó)新聞周刊》，國(guó)家醫(yī)保局的目標(biāo)并不是唯低價(jià)，因?yàn)楫?dāng)整個(gè)行業(yè)都沒有合理利潤(rùn)，這個(gè)產(chǎn)業(yè)就會(huì)消失，這并不是國(guó)家想看到的。集采政策背后更深的用意，在于政府需要摸清楚，藥品價(jià)格究竟能降到什么程度，然后給醫(yī)保支付制定一個(gè)比較可靠的參考標(biāo)準(zhǔn)，而國(guó)家集采通過公開競(jìng)爭(zhēng)，正是一種比較理想的手段。第五輪國(guó)家集采結(jié)束后，國(guó)家醫(yī)保研究院價(jià)格招采室主任蔣昌松說，這一輪出現(xiàn)極高或者極低報(bào)價(jià)的情況比較少，說明隨著集采的推進(jìn)，企業(yè)集采經(jīng)驗(yàn)更豐富，報(bào)價(jià)也更理性。

低價(jià)中標(biāo)后，保證企業(yè)還能賺到錢的一個(gè)外部條件，是在完成采購協(xié)議的過程中，企業(yè)不要遇到大的市場(chǎng)波動(dòng)。多位業(yè)內(nèi)人員指出，原料藥價(jià)格暴漲是帶量采購后，藥企普遍面臨的灰犀牛事件。有藥企高管曾提及，有些原料藥藥廠會(huì)專門抬高中標(biāo)品種原料藥價(jià)格。王冬說，原料藥市場(chǎng)是一個(gè)全球供應(yīng)鏈，說漲價(jià)就漲價(jià)，起伏很難控制。遇到這種情況，中標(biāo)企業(yè)只能認(rèn)虧，默默流淚。

江蘇南京市一家醫(yī)院里“醫(yī)藥代表禁止進(jìn)入診療區(qū)域”的警示牌。來源：視覺中國(guó)