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近日，國務院發(fā)布《關于整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度的意見》（國發(fā)[2016]3號），從國家層面正式啟動城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度一體化建設。文件提出要在覆蓋范圍、籌資政策，保障待遇、醫(yī)保目錄、定點管理和基金管理等六個方面實現(xiàn)統(tǒng)一，整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)保；并通過整合經(jīng)辦機構和創(chuàng)新經(jīng)辦管理模式，理順城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度的管理體制；通過提高統(tǒng)籌層次、完善信息系統(tǒng)、完善支付方式和加強醫(yī)療服務監(jiān)管，提高城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的服務效能。

由于城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合在具體的經(jīng)辦業(yè)務上具有較高的重疊率，通過整合醫(yī)保管理機構、經(jīng)辦機構、經(jīng)辦人員、辦公資源和相關信息，有助于降低管理和經(jīng)辦成本，促進城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度的服務效率。同時，這種合并也降低了城鄉(xiāng)之間相互交流的成本，有助于相互取長補短。

最重要的，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度的整合將有助于方便群眾，降低看病難度。以城鄉(xiāng)居民在醫(yī)療機構看病或買藥可以直接報銷的制度（即直報制度）為例，目前，大部分地區(qū)的城鎮(zhèn)居民醫(yī)保可以實現(xiàn)在市級以內的定點醫(yī)療機構或藥房直接報銷，而新農(nóng)合的直報范圍大多數(shù)局限在縣級以內的定點醫(yī)療機構（新農(nóng)合基本上不能在藥房報銷），前者的直報范圍顯然比后者大。因此，整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度，有利于群眾——尤其是農(nóng)民在更大范圍內報銷。

整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)保，是完善醫(yī)保制度的重要一步

但整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度也同樣存在很多的問題。其中，最大的問題是如何面對現(xiàn)有的城鄉(xiāng)二元結構。目前的城鄉(xiāng)二元結構既有基于國家相關制度和政策所產(chǎn)生的城鄉(xiāng)二元性，同時也有基于城鄉(xiāng)自然差別所導致的二元性。當整合后的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度面對自然性的城鄉(xiāng)二元結構時，就有可能會出現(xiàn)以下五個方面的問題。

首先，籌資問題。目前，城鎮(zhèn)職工的醫(yī)?；旧鲜遣扇∽詣踊I資的模式，在黨政或企事業(yè)干部職工的工資發(fā)放之前就已經(jīng)提前扣掉并轉入相應的財政專戶了。而城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合的籌資則還需要基層組織負責籌集，尤其是新農(nóng)合，往往還需要鄉(xiāng)村兩級組織大力宣傳和發(fā)動，耗費比較大的人力物力，才能夠完成籌集資金的任務。

由于城鎮(zhèn)居民和農(nóng)村居民在人數(shù)上和居住模式上具有比較大的差別（以中西部地區(qū)為例，城鎮(zhèn)居民人數(shù)相對較少，居住相對集中，人員外流情況相對較少，因此鄉(xiāng)鎮(zhèn)或街道和社區(qū)居委會的籌資相對比較容易，進展比較快；而農(nóng)民人數(shù)相對較多，居住相對分散，外流人員比較多，鄉(xiāng)村兩級基層組織的籌資相對較難，籌資成本較高，而且所需要的時間也相對較長——大約需要3個月的時間籌資），因此，一旦城鄉(xiāng)居民醫(yī)保合并，農(nóng)民方面的籌資進度將有可能會拖城鎮(zhèn)居民的后腿，進而直接影響醫(yī)保報銷的進度，從而引起參保人員——尤其是城鎮(zhèn)居民的不滿，也不利于醫(yī)?；菝衲繕说膶崿F(xiàn)。

針對新農(nóng)合籌資成本高、時間比較長的問題，部分地區(qū)在試點農(nóng)民自動繳費模式，但以目前農(nóng)民的意識、能力和處境等方面看，實行農(nóng)民自動繳費的籌資模式還不具備普遍的適用性，沒有了基層組織的動員，農(nóng)民的參合水平將大大降低。顯然，改變目前的新農(nóng)合籌資模式是不切實際的，合并后的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保肯定會受到影響。

第二，補償問題。目前，城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合的補償方案各不相同，而且由于城市反哺農(nóng)村，各級政府都比較側重于對農(nóng)民進行補償，降低農(nóng)民負擔，因此新農(nóng)合的補償水平往往最具優(yōu)勢?，F(xiàn)實中，很多城鎮(zhèn)單位、城鎮(zhèn)職工和城鎮(zhèn)居民已經(jīng)對此頗有抱怨和不滿，只是由于城鎮(zhèn)醫(yī)保和新農(nóng)合不在一個體系，這種矛盾并未激發(fā)。而一旦城鄉(xiāng)居民醫(yī)保合并，便為這種潛在矛盾的激發(fā)提供了一個正式的出口。城鄉(xiāng)居民同樣的疾病卻不能享受同樣的補償政策（補償政策的差異化），這種整合在短期內很可能導致大量的矛盾和糾紛。

而一旦城鄉(xiāng)居民同樣的疾病能夠享受到同樣的補償政策，則不僅意味著國家意欲反哺農(nóng)村的目標將出現(xiàn)偏離，而且對農(nóng)民來說也確實是一種潛在的不公平和歧視——因為農(nóng)民相對于城鎮(zhèn)居民來說，確實處于天然的弱勢地位，尤其是在市場經(jīng)濟背景下更是如此。顯然，整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)保之后，不管補償政策如何制定，都將有可能產(chǎn)生不小的的矛盾糾紛。

第三，監(jiān)管問題。醫(yī)?；鸬谋O(jiān)管事關醫(yī)保政策的可持續(xù)性，意義重大；然而醫(yī)?；鸬谋O(jiān)管也是最難的。

目前，城鎮(zhèn)居民醫(yī)保的監(jiān)管主要是由社保部門負責，由于城鎮(zhèn)居民相對較少，監(jiān)管的成本相對較低，因此，監(jiān)管機構大都設在縣級及以上人社部門的大廳，屬于一種相對集中的監(jiān)管模式。

而新農(nóng)合的監(jiān)管目前則主要是由衛(wèi)生行政部門負責，由于需要面向鄉(xiāng)村兩級醫(yī)療機構，而這些機構分散在鄉(xiāng)村，服務的人群較大，監(jiān)管的難度較高，因此監(jiān)管機構的設置往往也是依托鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院設立農(nóng)合辦進行監(jiān)管，盡管縣級及以上衛(wèi)生部門也會設置統(tǒng)一的監(jiān)管中心，但一般僅僅負責縣級及以上醫(yī)療機構的監(jiān)管，對鄉(xiāng)村兩級主要進行間接管理，因此屬于一種相對分散的監(jiān)管模式。

集中監(jiān)管和分散監(jiān)管各有利弊，并沒有絕對的誰優(yōu)誰劣，從服務群眾的特點和醫(yī)療機構的分布特征來看，農(nóng)村比較適合分散監(jiān)管，而城鎮(zhèn)則比較適合集中監(jiān)管，一旦城鄉(xiāng)居民醫(yī)保合并以后，如何兼顧城鄉(xiāng)自然差別，對于新的醫(yī)保監(jiān)管機構將是一個大的考驗。信息化建設將有助于醫(yī)保監(jiān)管的集中化，但是這需要大量的財政投入信息基礎設施建設。而從目前中西部地區(qū)縣鄉(xiāng)財政的狀況，以及從醫(yī)保監(jiān)管機構的人員素質等基礎條件來看，信息化建設還需要很長一段時間，合并后醫(yī)保監(jiān)管問題不可小覷。