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證據(jù)對(duì)醫(yī)生而言，就是一種既定知識(shí)。醫(yī)生畢生的修煉，其實(shí)就是在實(shí)踐中應(yīng)用知識(shí)、驗(yàn)證知識(shí)、評(píng)價(jià)知識(shí)，并試圖提升知識(shí)，這是一種精益求精的過(guò)程。在這一系列的過(guò)程中，醫(yī)生獲得他的“經(jīng)驗(yàn)”。

循證實(shí)踐有經(jīng)典的“五步曲”：提出要解決的問(wèn)題、檢索有關(guān)的醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)、對(duì)文獻(xiàn)進(jìn)行嚴(yán)格的評(píng)價(jià)、應(yīng)用最佳證據(jù)于臨床決策、效果評(píng)價(jià)。醫(yī)生的“經(jīng)驗(yàn)”，就體現(xiàn)在這五步。人人都知道這五步，但不同的人，其理解的深度、操作的嫻熟度和總結(jié)提升的能力都大不相同，簡(jiǎn)言之，循證實(shí)踐的“經(jīng)驗(yàn)”不同。

提出問(wèn)題當(dāng)然是基于“經(jīng)驗(yàn)”，通過(guò)系統(tǒng)的精密的臨床觀察而發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)和現(xiàn)代醫(yī)學(xué)都是如此。不同之處在于，傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)望聞問(wèn)切一番之后，提出的問(wèn)題是，怎樣解決胃寒；而現(xiàn)代醫(yī)學(xué)經(jīng)過(guò)問(wèn)、視觸叩聽(tīng)、檢驗(yàn)檢查，提出的問(wèn)題是，怎樣根除幽門螺旋桿菌。從提出問(wèn)題可以看出，現(xiàn)代醫(yī)生的所謂“經(jīng)驗(yàn)”，不過(guò)是被“當(dāng)前最佳證據(jù)”長(zhǎng)期訓(xùn)練的結(jié)果；不然，他提不出有循證意義的問(wèn)題。傳統(tǒng)醫(yī)生的“經(jīng)驗(yàn)”，則是被他想象中的“權(quán)威最佳證據(jù)”訓(xùn)練的結(jié)果。

幽門螺桿菌  圖片來(lái)源：維基百科

醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)還在于通過(guò)檢索、學(xué)習(xí)文獻(xiàn)而掌握當(dāng)前最佳證據(jù)的能力。臨床實(shí)踐中，并不總是臨時(shí)提出問(wèn)題臨時(shí)去找證據(jù)。

對(duì)證據(jù)的掌握尚可可以理解為知識(shí)的學(xué)習(xí)。但對(duì)證據(jù)的評(píng)價(jià)卻是現(xiàn)代醫(yī)生最具特征的技能和經(jīng)驗(yàn)。證據(jù)的質(zhì)量如何，真實(shí)性、可靠性、重要性如何，并不是每個(gè)醫(yī)生都具有識(shí)別和評(píng)價(jià)的能力。

應(yīng)用證據(jù)的經(jīng)驗(yàn)也不是傳統(tǒng)的經(jīng)驗(yàn)。當(dāng)手術(shù)、介入等成為最佳證據(jù)選擇時(shí)，醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)會(huì)決定其結(jié)果，一個(gè)掌握了高級(jí)技巧的操作嫻熟的醫(yī)生和一個(gè)生手菜鳥醫(yī)生，同樣的證據(jù)下，結(jié)果當(dāng)然會(huì)不一樣。

然而，循證所需要的“醫(yī)者經(jīng)驗(yàn)”并不僅限于此。它需要的是醫(yī)生團(tuán)隊(duì)而不是個(gè)人的“經(jīng)驗(yàn)”，如不同學(xué)科的醫(yī)生、護(hù)士和個(gè)案管理師、營(yíng)養(yǎng)師、康復(fù)師、藥師、心理醫(yī)師、病理影像醫(yī)師、質(zhì)量管理者等有機(jī)組合的一個(gè)團(tuán)隊(duì)。這個(gè)團(tuán)隊(duì)是經(jīng)過(guò)最佳循證證據(jù)反復(fù)培訓(xùn)過(guò)的，他們把最佳證據(jù)轉(zhuǎn)化成一種可操作的基于信息化的可質(zhì)控的可持續(xù)改進(jìn)的院內(nèi)照護(hù)流程。這才是循證實(shí)踐所需要的“經(jīng)驗(yàn)”。具有這種“經(jīng)驗(yàn)”的“醫(yī)者”（不是個(gè)人），才有能力結(jié)合最佳證據(jù)、醫(yī)者經(jīng)驗(yàn)和患者價(jià)值。

所以說(shuō)，醫(yī)生的“經(jīng)驗(yàn)”怎么可能離開(kāi)最佳證據(jù)而獨(dú)立存在？個(gè)人的體會(huì)諸如穿汗?jié)褚路赘忻啊⒊岳睍?huì)上火、吃冰會(huì)加重痛經(jīng)……這些經(jīng)驗(yàn)雖然如此的有切身感和如此的“真實(shí)”，但醫(yī)者一定要正確看待，它們不是最佳證據(jù)，不能作為建議不負(fù)責(zé)任地提供給患者。沒(méi)有經(jīng)過(guò)檢驗(yàn)的“經(jīng)驗(yàn)”，都應(yīng)該做無(wú)效推定。

會(huì)有說(shuō)，并不是所有的臨床問(wèn)題都能找到基于RCT的循證證據(jù)，找不到時(shí)，經(jīng)驗(yàn)會(huì)起決定作用。這個(gè)說(shuō)法也不對(duì)。RCT是循證醫(yī)學(xué)的基石是不錯(cuò)，但循證實(shí)踐的精髓是“當(dāng)前最佳”的證據(jù)，并不限于RCT。沒(méi)有RCT，那么，非隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)、描述性研究，乃至純粹臨床經(jīng)驗(yàn)，也可以成為“當(dāng)前最佳”的證據(jù)。事實(shí)上，更多的情況不是沒(méi)有證據(jù)，而是，你不會(huì)找證據(jù)和學(xué)習(xí)不足而已。

不僅醫(yī)者經(jīng)驗(yàn)，患者價(jià)值也不能脫離“最佳證據(jù)”的框架。尊重患者價(jià)值的含義并不是無(wú)原則的遷就患者，它至少包含以下含義：以最佳證據(jù)教育患者、以最佳證據(jù)培訓(xùn)患者、和患者共同決策。

患者的固有價(jià)值中并沒(méi)有“最佳證據(jù)”的地位，通過(guò)教育可以使他擁有。這是循證實(shí)踐最重要的內(nèi)容，所以，一個(gè)優(yōu)秀的現(xiàn)代醫(yī)生同時(shí)也會(huì)是一個(gè)優(yōu)秀的教育者（最佳證據(jù)的教育者）。對(duì)于不可教育的極端的“患者價(jià)值”，醫(yī)者甚至可以尋求行政或法律的手段，這有現(xiàn)實(shí)的案例，此處不贅述。當(dāng)然極端情況下，也可以拒絕或放棄，這也是“尊重”的一義。

培訓(xùn)常常也是必要的。比如哮喘，最佳證據(jù)顯示，患者自我監(jiān)測(cè)癥狀和峰流速很重要，那么，培訓(xùn)患者學(xué)會(huì)這一技能就直接與預(yù)后相關(guān)。不僅培訓(xùn)，還可以質(zhì)量指標(biāo)來(lái)監(jiān)測(cè)培訓(xùn)效果。

有了教育和培訓(xùn)，患者參與決策才有循證的意義，醫(yī)患雙方共同決策后所選擇的證據(jù)就是對(duì)患者的“當(dāng)前最佳”。不然，所謂的共同決策不過(guò)是患者不知所以然的被動(dòng)簽字而已；所謂的尊重患者，不過(guò)是無(wú)原則的遷就而已。

總之，當(dāng)前最佳證據(jù)是循證實(shí)踐最本質(zhì)的特征，無(wú)論醫(yī)者經(jīng)驗(yàn)，還是患者價(jià)值，都在它的籠罩之下。

本文原載于微信公眾號(hào)“棒棒醫(yī)生”，觀察者網(wǎng)獲得授權(quán)轉(zhuǎn)載