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蔣某某被脫軌列車撞壓身亡,調(diào)查結(jié)果公布
二、應(yīng)急處置情況
事故發(fā)生后,黑龍江省嫩江鐵路有限責(zé)任公司立即啟動應(yīng)急響應(yīng),開展應(yīng)急處置工作。中國鐵路哈爾濱局集團(tuán)有限公司立即啟動應(yīng)急響應(yīng),參加事故應(yīng)急處置工作。經(jīng)救援,4月19日10時58分恢復(fù)嫩黑線鐵路行車。
三、事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟損失
事故造成1人死亡、直接經(jīng)濟損失716.02萬元。
四、事故發(fā)生原因、性質(zhì)和責(zé)任認(rèn)定
(一)事故原因
1.列車脫軌原因
(1)學(xué)習(xí)司機違規(guī)關(guān)閉機車與機后一位車輛折角塞門。在司機進(jìn)行機車制動機試驗過程中,學(xué)習(xí)司機違規(guī)關(guān)閉機車與機后一位車輛折角塞門,且在試驗結(jié)束后僅恢復(fù)了機車折角塞門,漏開機后一位車輛折角塞門,導(dǎo)致車輛的自動制動機未能加入全列車制動系統(tǒng)。違反《鐵路技術(shù)管理規(guī)程》第202條之規(guī)定。
(2)車站值班員未按規(guī)定進(jìn)行簡略試驗。列車在星火鄉(xiāng)站始發(fā)開車前,車站值班員未按規(guī)定在列車尾部進(jìn)行簡略試驗,未認(rèn)真檢查確認(rèn)列車最后一輛車是否發(fā)生制動作用。違反《鐵路技術(shù)管理規(guī)程》第213條、《鐵路機車操作規(guī)則》第15條和星火鄉(xiāng)站《站細(xì)》第37條之規(guī)定。
(3)司機未按標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行列車制動機簡略試驗。始發(fā)前司機進(jìn)行列車制動機簡略試驗過程中,沒有認(rèn)真確認(rèn)并及時發(fā)現(xiàn)列車管充、排風(fēng)時間異常,從而沒有發(fā)現(xiàn)折角塞門處于關(guān)閉狀態(tài)。違反《鐵路機車操作規(guī)則》第15條之規(guī)定。
(4)企業(yè)未按規(guī)定加裝列尾裝置。黑龍江省嫩江鐵路有限責(zé)任公司自2009年開始啟用列尾裝置,后因設(shè)備老化、資金緊張,2018年停用了列尾裝置。在本次事故中喪失了列車尾部風(fēng)壓實時監(jiān)測手段和列車制動失效放飏后的輔助排風(fēng)制動手段。違反《鐵路技術(shù)管理規(guī)程》第194條之規(guī)定。
綜上,30816次貨運列車在星火鄉(xiāng)站始發(fā)開車時由于機后一位車輛折角塞門關(guān)閉,致使列車運行中制動失效,經(jīng)過連續(xù)的下坡道,列車運行速度超過線路允許速度(60公里/時)并持續(xù)上升至121公里/時,最終導(dǎo)致列車脫軌傾覆。
2.路外人員死亡原因
蔣某某在線路旁被脫軌傾覆車輛撞壓身亡。
(二)事故性質(zhì)和責(zé)任認(rèn)定
依據(jù)《鐵路交通事故應(yīng)急救援和調(diào)查處理條例》第十一條和《鐵路交通事故調(diào)查處理規(guī)則》第十條之規(guī)定,該起事故是一起責(zé)任鐵路交通較大事故。
依據(jù)《鐵路交通事故調(diào)查處理規(guī)則》第五十一條之規(guī)定,定黑龍江省嫩江鐵路有限責(zé)任公司負(fù)該起事故的全部責(zé)任。
五、對事故相關(guān)責(zé)任人員的處理建議
(一)司法機關(guān)已采取刑事強制措施人員
司機佟某、學(xué)習(xí)司機徐某某、車站值班員李某已被司法機關(guān)依法采取刑事強制措施。
(二)對其他負(fù)有事故責(zé)任人員的處理建議
1.黑龍江省鐵路集團(tuán)有限責(zé)任公司總經(jīng)理,負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任,基于任該職不到一個月,給予警告處分;
2.黑龍江省鐵路集團(tuán)有限責(zé)任公司副總經(jīng)理、安全總監(jiān)負(fù)責(zé)主管安全監(jiān)察工作,負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任,給予記大過處分;
3.黑龍江省鐵路集團(tuán)有限責(zé)任公司副總經(jīng)理負(fù)責(zé)主管運輸生產(chǎn)工作,負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任,給予記大過處分;
4.黑龍江省嫩江鐵路有限責(zé)任公司董事長負(fù)責(zé)全面工作,負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任,給予記大過處分并免職;
5.黑龍江省嫩江鐵路有限責(zé)任公司副董事長、總經(jīng)理負(fù)責(zé)行政管理工作,負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任,給予降級處分;
6.黑龍江省嫩江鐵路有限責(zé)任公司副總經(jīng)理負(fù)責(zé)安全管理工作,負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任,給予撤職處分。
7.黑龍江省鐵路集團(tuán)有限責(zé)任公司運輸管理部部長負(fù)責(zé)運輸管理工作,負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任,給予記過處分;
8.黑龍江省嫩江鐵路有限責(zé)任公司動力部部長負(fù)責(zé)動力部全面工作,負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任,給予撤職處分;
9.黑龍江省嫩江鐵路有限責(zé)任公司應(yīng)急管理部部長負(fù)責(zé)安全監(jiān)察全面工作,負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任,給予撤職處分;
10.黑龍江省嫩江鐵路有限責(zé)任公司運輸管理部部長負(fù)責(zé)運輸管理部全面工作,負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任,給予撤職處分;
責(zé)令黑龍江省嫩江鐵路有限責(zé)任公司、黑龍江省鐵路集團(tuán)有限責(zé)任公司、黑龍江省人民政府國有資產(chǎn)監(jiān)督管理委員會依據(jù)干部管理權(quán)限和相關(guān)規(guī)定對其他10名負(fù)有事故責(zé)任人員予以嚴(yán)肅處理。處理情況報沈陽鐵路監(jiān)督管理局備案。
六、事故防范和整改措施建議
1.筑牢安全理念,落實主體責(zé)任。深入學(xué)習(xí)貫徹習(xí)近平總書記關(guān)于安全生產(chǎn)的重要論述和重要指示批示精神,堅持“人民至上、生命至上”,牢固樹立安全發(fā)展理念,進(jìn)一步提高政治站位,強化底線思維、紅線意識,聚焦鐵路運輸安全關(guān)鍵環(huán)節(jié),以安全生產(chǎn)治本攻堅三年行動為抓手,抓細(xì)抓實鐵路安全生產(chǎn)各項工作,保障人民群眾生命財產(chǎn)安全。
2.健全規(guī)章制度,嚴(yán)肅作業(yè)紀(jì)律。深入貫徹落實《安全生產(chǎn)法》及相關(guān)法規(guī)要求,健全安全生產(chǎn)管理制度和標(biāo)準(zhǔn)化作業(yè)體系,動態(tài)更新崗位責(zé)任清單及操作規(guī)程,針對列車在連續(xù)下坡道與小曲線半徑復(fù)合區(qū)段的特殊工況特征,進(jìn)一步優(yōu)化制動系統(tǒng)貫通試驗規(guī)程,提升列車在復(fù)雜線路條件下的制動可靠性。強化企業(yè)主體責(zé)任落實,構(gòu)建全鏈條管控機制,突出雙重預(yù)防機制建設(shè)與全員安全生產(chǎn)責(zé)任制銜接。完善常態(tài)化監(jiān)督考核機制,對違章關(guān)閉折角塞門等行為實施“零容忍”問責(zé),確保規(guī)章制度落實到基層。
3.加大安全投入,創(chuàng)新管理方式。一是加大安全生產(chǎn)投入,加快鐵路專用設(shè)備設(shè)施更新改造,確保現(xiàn)場設(shè)備安全可靠運行,增加科技保安全投入,貨物列車要掛列尾裝置。二是加強信息平臺建設(shè),實現(xiàn)鐵路運輸安全監(jiān)控信息化管理和現(xiàn)場作業(yè)的實時化盯控,約束現(xiàn)場作業(yè)人員違章違紀(jì)行為。三是創(chuàng)新管理模式,在現(xiàn)有管理基礎(chǔ)上,要研究探索專業(yè)委托等多元化管理方式,彌補自身專業(yè)管理能力不足的問題。
4.增強人才引進(jìn),提高隊伍素質(zhì)。地方鐵路單位要加強專業(yè)隊伍建設(shè),建立人員培訓(xùn)培養(yǎng)建設(shè)規(guī)劃,補充專業(yè)人才缺口,提高專業(yè)人員在管理層的占比,切實解決人員素質(zhì)低的問題。一是加大專業(yè)人才引進(jìn),從管理層到現(xiàn)場作業(yè)人員,要增加鐵路專業(yè)人員占比,提高專業(yè)化作業(yè)質(zhì)量。二是擴展培訓(xùn)方式,通過引進(jìn)、培養(yǎng)、交流、掛職等多種方式,加強人才隊伍建設(shè),提升專業(yè)管理力量,形成梯隊式管理,保障地方鐵路專業(yè)管理人員可持續(xù)發(fā)展。
5.夯實屬地責(zé)任,強化安全監(jiān)管。地方人民政府及有關(guān)部門要認(rèn)真履行屬地管理責(zé)任,全力維護(hù)地方鐵路安全生產(chǎn)形勢穩(wěn)定。一是明確嫩江地方鐵路屬地管理部門,落實好地方政府屬地管理責(zé)任。二是切實承擔(dān)起地方鐵路監(jiān)管職責(zé),加強對鐵路運營安全的管控。三是組織對黑龍江省鐵路集團(tuán)有限責(zé)任公司運營鐵路進(jìn)行全面綜合安全評估,及時發(fā)現(xiàn)并消除事故隱患。四是加強對地方鐵路運輸企業(yè)監(jiān)督檢查,督導(dǎo)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任落實。五是統(tǒng)籌推進(jìn)“資金保障-風(fēng)險防控-技術(shù)升級-機制完善”全鏈條攻堅,保障地方鐵路安全發(fā)展水平持續(xù)提升。
- 責(zé)任編輯: 張荃 
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