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普悠瑪事故調(diào)查結(jié)果公布,臺(tái)鐵產(chǎn)工:太多“滾動(dòng)式檢討”
(觀察者網(wǎng)訊)2018年10月21日,臺(tái)灣從日本引進(jìn)的普悠瑪號(hào)遭遇“最嚴(yán)重事故”,列車出軌翻覆,造成18人遇難、291人受傷。如今兩年過(guò)去了,臺(tái)灣當(dāng)局終于公布事故調(diào)查結(jié)果。
臺(tái)媒《聯(lián)合報(bào)》10月19日?qǐng)?bào)道,在歷經(jīng)1年2個(gè)月的補(bǔ)強(qiáng)調(diào)查后,臺(tái)灣“運(yùn)輸安全調(diào)查委員會(huì)”(下稱“運(yùn)安會(huì)”)于19日上午公布最終事故調(diào)查報(bào)告。
報(bào)告列舉了50項(xiàng)事故肇因,顯示事故發(fā)生并不能只歸咎于列車司機(jī)一人,而是由許多原因組成,例如保養(yǎng)的未落實(shí)、人員的訓(xùn)練不足、零件維修更換等。此外,報(bào)告還提出27項(xiàng)待改善建議。
不過(guò),在臺(tái)灣鐵路產(chǎn)業(yè)工會(huì)(下稱:臺(tái)鐵產(chǎn)工)看來(lái),報(bào)告中存在太多“滾動(dòng)式檢討”,“前科累累的臺(tái)鐵局及‘交通部’應(yīng)該要提出更具體的作法……真心將建議內(nèi)化成內(nèi)部機(jī)制,并時(shí)刻檢討改善?!?
50項(xiàng)肇因,臺(tái)鐵局難辭其咎
報(bào)告顯示,2018年10月21日,臺(tái)鐵局第6432次車普悠瑪自強(qiáng)號(hào)(下稱:事故列車)自新北市樹(shù)林站開(kāi)往臺(tái)東縣臺(tái)東站過(guò)程中,于進(jìn)入蘇澳新馬站月臺(tái)前之右彎路段里程K89+251處,第8節(jié)車廂向左(海)側(cè)傾斜翻覆,最終8節(jié)車廂全數(shù)出軌,其中4節(jié)車廂傾覆。本次事故造成車載死亡18人、重傷17人、輕傷274人。
這次事故總計(jì)調(diào)查發(fā)現(xiàn)50項(xiàng)直接肇因,包括司機(jī)員操作、調(diào)度員及檢查員協(xié)助等。
“運(yùn)安會(huì)”稱,其根源因素是臺(tái)鐵局未能提供司機(jī)員、檢查員及調(diào)度員完整手冊(cè)及程序作為作業(yè)依循;同時(shí)臺(tái)鐵局未能提供司機(jī)員、檢查員完整訓(xùn)練、考驗(yàn)及獨(dú)立檢定制度,致第一線執(zhí)勤人員對(duì)列車系統(tǒng)及操作不熟悉。
另外,臺(tái)鐵局以營(yíng)運(yùn)為由刪減列車零件更換項(xiàng)目及延遲維修時(shí)程,致列車主風(fēng)泵發(fā)生強(qiáng)制停機(jī)及性能不佳仍投入營(yíng)運(yùn)等。
此前,普悠瑪事故受難者權(quán)益保障協(xié)會(huì)理事長(zhǎng)董小羚曾介紹,“運(yùn)安會(huì)”曾表示,普悠瑪日本制造商提供給臺(tái)鐵的保養(yǎng)手冊(cè),有提到主風(fēng)泵須定期清理,但臺(tái)鐵6年都未做清理、保養(yǎng),導(dǎo)致主風(fēng)泵塞滿羽毛、雜草,無(wú)法達(dá)到散熱作用,動(dòng)力上不來(lái),成為翻車原因之一。
事故列車接近一倍限速行駛
“運(yùn)安會(huì)”還指出,又因臺(tái)鐵局未落實(shí)已訂定規(guī)范管理,導(dǎo)致ATP(列車自動(dòng)防護(hù)系統(tǒng))有被違規(guī)隔離及列車有超速行為。
觀察者網(wǎng)此前報(bào)道,圍繞是否在關(guān)閉ATP的第一時(shí)間就進(jìn)行通報(bào)一事,事故列車司機(jī)尤振仲和調(diào)查報(bào)告曾各執(zhí)一詞。
去年3月,臺(tái)鐵方面公布錄音,顯示列車司機(jī)并未如他所說(shuō),在關(guān)閉ATP后第一之間就通報(bào),而是直到事故發(fā)生前2分鐘才提及“把ATP關(guān)起來(lái)”。
根據(jù)錄音檔內(nèi)容,司機(jī)員尤振仲?gòu)氖鹿十?dāng)天16點(diǎn)01分左右開(kāi)始,一路反映列車動(dòng)力時(shí)好時(shí)壞,并請(qǐng)求停車檢查,雖一度在宜蘭站停下,但故障未排除,又繼續(xù)行駛。
此外,尤振仲還曾否認(rèn)超速,表明自己不知道列車翻覆前已經(jīng)超速。據(jù)了解,在經(jīng)過(guò)新馬站彎道時(shí),列車限速75千米/時(shí),而事故列車高達(dá)140千米/時(shí)。
對(duì)此,“運(yùn)安會(huì)”19日表示,調(diào)查后發(fā)現(xiàn)四大證據(jù)證實(shí)普悠瑪列車確實(shí)超速。
普悠瑪事故主任調(diào)查官林沛達(dá)說(shuō),最終調(diào)查報(bào)告大家最關(guān)心的的就是有沒(méi)有超速,從列車間式控制系統(tǒng)(TCMS)馬達(dá)上速度傳感器、ATP車軸上轉(zhuǎn)速器、傾斜裝置內(nèi)(TC)感測(cè)內(nèi)第二軸轉(zhuǎn)速器輸入資料,三個(gè)資料來(lái)源都可以證實(shí),達(dá)到時(shí)速140公里,誤差僅有1公里。而行車紀(jì)錄器影像資料則表明誤差在5公里以內(nèi),說(shuō)明翻車前列車確實(shí)超速。
報(bào)告提出27項(xiàng)整改建議,臺(tái)鐵產(chǎn)工:太多“滾動(dòng)式檢討”
在分析了事故原因后,“運(yùn)安會(huì)”在報(bào)告中提出了27項(xiàng)改善建議,包括組織管理、維修管理、運(yùn)轉(zhuǎn)管理及列車系統(tǒng)設(shè)計(jì)等。具體內(nèi)容涵蓋建議臺(tái)鐵仿航空,建立發(fā)車最低裝備需求制度,確保行車安全;建立入庫(kù)列車檢查員臨時(shí)檢查機(jī)制,建立維修管理之工單機(jī)制,強(qiáng)化施作程序及歷程追蹤等。
后續(xù)“運(yùn)安會(huì)”將依運(yùn)輸事故調(diào)查法協(xié)助“行政院”進(jìn)行相關(guān)改善建議追蹤列管。
《聯(lián)合報(bào)》稱,上述事故調(diào)查報(bào)告,作為基層的臺(tái)鐵產(chǎn)工也有參與。
在報(bào)告發(fā)布后,臺(tái)鐵產(chǎn)工表示,普悠瑪事故受矚目的原因,不僅是因?yàn)槭鹿手卮?,更多是因?yàn)閮赡赀^(guò)去了,社會(huì)仍無(wú)法厘清原因及其背后造成原因的影響因素。
該工會(huì)認(rèn)為,事故調(diào)查最重要的工作,便是防止事故再度發(fā)生,必須把報(bào)告中列舉出來(lái)的可能性當(dāng)作防止事故的重要資料加以活用,希望“運(yùn)安會(huì)”能夠在后續(xù)的追蹤依然審慎對(duì)待,并向外說(shuō)明。
不過(guò),臺(tái)鐵產(chǎn)工也指出,從報(bào)告中看到太多“滾動(dòng)式檢討”,“前科累累的臺(tái)鐵局及‘交通部’應(yīng)該要提出更具體的作法,讓社會(huì)大眾能安心,把關(guān)運(yùn)輸安全不是幾份報(bào)告、交辦更多SOP(即標(biāo)準(zhǔn)作業(yè)程序)而已,而是真心將建議內(nèi)化成內(nèi)部機(jī)制,并時(shí)刻檢討改善。”
臺(tái)鐵產(chǎn)工還強(qiáng)調(diào),請(qǐng)臺(tái)灣社會(huì)不要忘記普悠瑪事件,隨時(shí)做一個(gè)勇敢提出問(wèn)題的人,因?yàn)橹挥袉?wèn)題被提出來(lái)、被看見(jiàn),才可能檢討背后龐大交雜的體制,不再發(fā)生下一個(gè)事故。
本文系觀察者網(wǎng)獨(dú)家稿件,未經(jīng)授權(quán),不得轉(zhuǎn)載。
- 責(zé)任編輯: 奕含 
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