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孫主任說美國大部分私立非盈利醫(yī)院是私人投資-但不追求回報的結(jié)構(gòu)，我認(rèn)為是符合事實的，但這其實是建立在美國豐裕的經(jīng)濟基礎(chǔ)上的，也就是由不少挺有錢的人，他們確實有社會責(zé)任感。美國人回饋社會的動力很足，所以私人投資了醫(yī)院，不求回報。

但是，不求回報指的是股東利潤，但是醫(yī)院整體經(jīng)營是要有收入，要有支出，這個支出主要表現(xiàn)在醫(yī)療人員的高支出上，孫主任文章也說了：美國醫(yī)生收入較高，是大學(xué)教師的5-8倍，公立醫(yī)院醫(yī)生年薪一般為20-40萬美元，私立醫(yī)院醫(yī)生收入過去高于公立醫(yī)院，現(xiàn)在政府進行嚴(yán)格監(jiān)管，并讓其購買高額醫(yī)療保險，二者差距已經(jīng)縮小，基本持平。醫(yī)生收入主要來源于診療費和手術(shù)費，醫(yī)院的收入主要來源于住院費和各種檢查、護理等服務(wù)收費，絕不允許靠賣藥獲得。美國雖然是創(chuàng)新藥最多的國家，但藥費占整個醫(yī)療費用的比例僅為12%左右，住院治病的藥費只占住院費用的5%。

那好，這個看起來不是靠賣藥所得，實際上是通過醫(yī)療保險公司走了，結(jié)果形成了醫(yī)藥公司-保險公司-醫(yī)生三者利益聯(lián)合體。醫(yī)院是股東高尚不要利益回報，但這三家要，結(jié)果買單時誰？當(dāng)然是美國人民咯。

還有一點，美國醫(yī)院應(yīng)該也不完全都是民營非盈利的，美國資本市場上有幾個很大的連鎖醫(yī)院，還是現(xiàn)在中國VC模仿的對象，這些醫(yī)院那就更貴了，因為這里面的股東沒那么高尚，也是要回報的，而且是高回報。

為什么全世界醫(yī)療市場化都很難，誰是冤大頭？

林曉慧：我覺得不管美國怎么樣吧，在中國談基于慈善的私立非盈利醫(yī)院，一無必要，二無條件。美國那個系統(tǒng)可以理解為是這樣一個邏輯：醫(yī)院這個東西本質(zhì)上不應(yīng)該成為一門特別賺錢的生意，但是美國自己的政府和公立醫(yī)院又很弱，所以不得不依賴慈善搞出一堆半公半私的機構(gòu)。咱們沒有這個問題嘛。中國已經(jīng)有了強大的政府資源和公立醫(yī)院系統(tǒng)，何必搞那個呢？

從中國私立醫(yī)院目前的發(fā)展來看，我觀察到的主要是這么一個格局：前一波民營醫(yī)院能占住腳跟的很少，主要是一些泌尿啊、肛腸啊等方面的專科醫(yī)院，以及極少量的高端母嬰醫(yī)院。去年開始，貌似有一波私人資本收購二三線城市人民醫(yī)院的浪潮，買下來做私有化改造，或者跟北京上海這些著名醫(yī)院組成醫(yī)療集團。這一波成效未知。但截至目前，中國人獲取醫(yī)療服務(wù)的絕對主流還是在公立系統(tǒng)內(nèi)。

江宇：非營利性醫(yī)院比營利性有利于控制費用和規(guī)范行為，但是僅僅靠這一點還不夠。比如，同樣是一個病，1塊錢和100塊錢都可以治好，非營利性醫(yī)院往往也會選擇后者，因為非營利性醫(yī)院雖然不營利，但是還有其他因素推高費用，比如西醫(yī)醫(yī)學(xué)教育導(dǎo)致醫(yī)生迷信新藥和新技術(shù)的文化。再加上美國的商業(yè)保險和醫(yī)藥企業(yè)都是政治獻金的大戶，所以僅靠非營利性是不夠的。但是還是比營利性要好，僅此而已。這再次說明，所謂公私混合，結(jié)果還是營利性的趨勢侵蝕非營利性的趨勢。而公立醫(yī)院就必須用一塊錢治好，這才是公立醫(yī)院。公立醫(yī)院的要求比非營利性要高。我們第一步把公立醫(yī)院恢復(fù)到非營利性就不錯了，但是這還不夠。

簡練：你這個分析挺重要?！搬t(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)管。美國對醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管非常嚴(yán)格，主要體現(xiàn)在五個方面：一是控制醫(yī)院的規(guī)模。在美國 一般醫(yī)院的床位數(shù)都在200張左右，最大的綜合性醫(yī)院也不超過1000張。他們認(rèn)為一個醫(yī)院太大，很難管理。如芝加哥西北大學(xué)附屬醫(yī)院的床位只有980張。美國對公立醫(yī)院床位和儀器設(shè)備添置管理非常嚴(yán)格，增加一張床位，或購買儀器設(shè)備超過420萬美元，都必須經(jīng)過州政府審批。美國對醫(yī)院評估主要看質(zhì)量、管理水平，不是看床位數(shù)、大型儀器設(shè)備多少，也不分等級。——這顯然是限制供給，中國醫(yī)療體系的一個好處就是有不限制供給的傾向，一旦限制供給，結(jié)果就是形成醫(yī)生貴族集團。

林曉慧：嗯，江宇老師說得很對。公立醫(yī)院是一個世界意義的普遍難題，比普通市場意義下的公司治理要難的多。難在兩層：第一層，是典型的公共機構(gòu)的效率問題，這個問題大家都熟悉，所以很多人說要引入市場化機制；但是反過來，第二層，又是醫(yī)療行業(yè)不具有市場化的前提條件，所以分男有效健康的市場化。要形成有效健康市場，必須是買家出錢，賣家賣貨，雙方各自為自己利益考慮，各自有充分的交易決策的自由，才有了討價還價，才有了價格均衡?？墒轻t(yī)療領(lǐng)域不是這樣，是病人出錢（或者醫(yī)保出錢、公共財政出錢），廠家賣貨，但是購買決策是第三方（醫(yī)生）做出的。出錢方?jīng)]有決策權(quán)，所以醫(yī)生和廠家極易形成共謀。這一點非常關(guān)鍵，導(dǎo)致世界上幾乎所有的醫(yī)療市場化努力的結(jié)果都很糟糕，要不就是美國那樣，保險公司和醫(yī)生共謀，要不就是中國現(xiàn)在這樣，制藥和器械廠家和醫(yī)生共謀。這個結(jié)構(gòu)里面，出錢的人（病人，或者交醫(yī)保的民眾，或者出補貼的政府）天然就是被宰割的。

這些都是業(yè)內(nèi)常識，只是在外界研究者看起來比較新鮮罷了。衛(wèi)生部政策界不清楚，至于資本界，大抵都是清楚的吧。

簡練：我認(rèn)為資本界也不清楚。能概括出你這樣凝練的語句的，我認(rèn)為不多。否則市面上怎么沒看到。

今天的經(jīng)典概括，我都整理，收藏了。很有收獲。

這次青年學(xué)者的多方對談到此結(jié)束。常有學(xué)者抱怨說，現(xiàn)在的學(xué)術(shù)會議都不討論學(xué)術(shù)問題了。學(xué)者不是不討論學(xué)術(shù)問題，只是現(xiàn)在的學(xué)術(shù)會議上很難認(rèn)真討論問題，反而是非正式場合的討論比學(xué)術(shù)會議上更認(rèn)真、更熱烈。尤其是年輕學(xué)者。只是苦于找不到合適的討論對象和場合。繼4月份中信改革青年學(xué)會開幕之后，青年學(xué)者們時常聚在一起討論問題，水準(zhǔn)超乎許多正規(guī)學(xué)術(shù)場合。我們之所以不辭繁瑣把微信聊天記錄一條條復(fù)制整理出來，是想讓無聲處的驚雷能傳播得遠一點，讓事關(guān)百姓的信息不止停留在業(yè)內(nèi)，也讓普通讀者了解得更多一些，讓服務(wù)百姓民生的官員們思考更多一些。

（觀察者網(wǎng)余亮整理報道，蕭武對本文亦有貢獻。）

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