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“重新評估最初決定的壓力一直存在”，這位前工程師稱，“即使在我們重新評估后……管理層仍在繼續(xù)討論應(yīng)將更多的項目委托給波音公司?！?

而且，即便是保留給FAA的一部分工作中，有時還會遭到縮減限制，比如審查波音公司提供的技術(shù)文件。他補充稱，“沒有對這些文件進行全面適當(dāng)?shù)膶彶椤?，“為了在特定認證期內(nèi)完成，審查過程非常匆忙?！?

當(dāng)留給FAA技術(shù)人員的時間太短而無法完成審查時，有時要么是管理者自己簽署文件，要么將審查委托給波音公司。

這位工程師表示，“只有FAA的管理人員、而不是安全機構(gòu)技術(shù)專家，才擁有最終授權(quán)的權(quán)力?！?

最后，波音737 MAX客機于2017年獲得FAA授權(quán)認證。

美國聯(lián)邦航空管理局 @視覺中國

波音給出“錯誤”數(shù)據(jù)，影響評估結(jié)果

在這種氛圍下，MCAS的系統(tǒng)安全分析，僅僅是認證工作所需要的海量文件中的一部分，但被交給了波音公司。

波音公司向聯(lián)邦航空局提供的原始文件中這樣有一份說明，其中規(guī)定MCAS可轉(zhuǎn)動水平尾翼的限制為0.6度，讓飛機機頭下掉的最大物理限制為5度。

但是，在印尼獅航墜機后，波音公司首次向航空公司提供有關(guān)MCAS的詳細信息公告中稱，MCAS的權(quán)限為2.5度。

這個數(shù)字對于FAA的工程師來說是全新的，他們在此前的安全評估中只獲知的是0.6度。

一位FAA工程師表示，“FAA認為這架飛機的設(shè)計極限是0.6，這和其他外國監(jiān)管機構(gòu)知道的一樣”，“這個數(shù)字會對飛機涉及的危險評估產(chǎn)生影響?！?

更高的限制角度意味著，每次觸發(fā)MCAS啟動時，都會導(dǎo)致比原始安全分析文檔所顯示的出現(xiàn)更大角度的尾翼運動。

曾參與MAX客機認證的前FAA安全工程師，以及作為FAA授權(quán)代表參與MAX工作的前波音飛行控制工程師都表示，這些安全分析數(shù)據(jù)必須得到更新，從而反映飛機測試中最準確的飛行信息。

前FAA工程師表示，“這些數(shù)字應(yīng)該與飛行測試和飛機配備的任何設(shè)計相匹配?！?

不過，前波音飛行控制工程師也稱，“最新的數(shù)字有可能不會出現(xiàn)在報告中，因為只要他們在審查后認為這些差異不會改變結(jié)論或增加危險評估的嚴重性?！?

如果最終的安全評估文件做了部分更新，那么在文件中的某些地方肯定仍然包含0.6度的限制，并且這個更新沒有在FAA技術(shù)評估小組中被廣泛告知。

“沒有一個工程師意識到存在一個更高的限制，”FAA的另一位現(xiàn)任工程師說。

同時，系統(tǒng)安全分析中的另一個元素放大了這個數(shù)字的差異：每次觸發(fā)MCAS時，系統(tǒng)自動移動尾翼的權(quán)限都會啟動；它可以被多次觸發(fā)，就像印尼獅航航班所出現(xiàn)的問題一樣。

FAA一位現(xiàn)任安全工程師表示，每當(dāng)獅航航班的飛行員重新設(shè)置控制開關(guān)、將飛機往后拉抬時，MCAS就會啟動，并“允許新的2.5度增量”，“所以，一旦它們推動幾次后就會完全停止”，這意味平尾運轉(zhuǎn)到最大角度。

前波音飛行控制工程師、現(xiàn)為航空電子及衛(wèi)星通信顧問的彼得·萊姆（Peter Lemme）表示，由于每次使用時MCAS都會重置，“它實際上擁有無限的權(quán)力?！?

萊姆認為，“它有完全的權(quán)力將平尾運動到最大值”，但“沒有必要這樣做。沒有人應(yīng)該同意給予它無限權(quán)力?！?

在獅航的初步調(diào)查報告中，黑匣子數(shù)據(jù)顯示，在這一循環(huán)動作重復(fù)21次后，機長將控制權(quán)移交給副機長。當(dāng)MCAS把機頭往下推兩到三次時，副機長只按了兩下開關(guān)就會做出反應(yīng)。在2.5度的權(quán)限下，兩個未經(jīng)校正的MCAS系統(tǒng)循環(huán)足以達到最大的機頭下推效應(yīng)。

此外，獅航黑匣子數(shù)據(jù)還顯示，在最后幾秒鐘，機長恢復(fù)了控制，并以很大力量將飛機拉升回來，但為時已晚。飛機以每小時500英里的速度向大海俯沖。

系統(tǒng)設(shè)計失敗：只有單一傳感器

波音關(guān)于MCAS的系統(tǒng)安全分析的底線是，在正常飛行中，MCAS的最大假設(shè)權(quán)限為0.6度被激活，就歸類為“重大故障”，這意味著它可能會對飛機上的乘客造成身體傷害，但不會導(dǎo)致死亡。

在極端情況下，特別是當(dāng)飛機處于傾斜下降螺旋時，激活MCAS被歸類為“危險故障”，這意味著它可能對少數(shù)乘客造成嚴重或致命傷害，但仍比“災(zāi)難性故障”低一個級別，后者代表飛機損失大量人員遇難。

曾參與MAX認證工作的前波音飛行控制工程師說，一架飛機上的系統(tǒng)是否可以依賴一個傳感器輸入，還是說必須有兩個傳感器輸入，都由系統(tǒng)安全分析中的危險評估分類所決定。

他稱，幾乎所有商用飛機上的設(shè)備，包括各種傳感器，都非?？煽孔阋詰?yīng)對“重大故障”要求，即故障概率必須小于十萬分之一。因此，這類系統(tǒng)一般允許只靠單個輸入傳感器。

但是，當(dāng)評估嚴重等級上升時，“危險性損害”等級所要求的概率更為嚴格，為一千萬分之一，那么通常必須至少有兩個單獨輸入渠道，以防止其中一個出現(xiàn)故障。

令萊姆感到不解的是，波音的系統(tǒng)安全分析評估將MCAS的故障定位“危險”等級，但系統(tǒng)觸發(fā)卻是只通過單一傳感器。

和所有的737機型一樣，Max機型實際上也有兩個傳感器，分別位于機身兩側(cè)、靠近駕駛艙的位置。但是MCAS的設(shè)計目的卻是只從其中一個傳感器上讀取數(shù)據(jù)。

萊姆認為，波音本可以設(shè)計一個系統(tǒng)來對比兩個傳感器的數(shù)據(jù)，如果其中一個故障，系統(tǒng)就會顯示出來；或者也可以設(shè)計成，飛機起飛前、在地面滑行時檢查攻角數(shù)值是否準確，此時攻角數(shù)值應(yīng)為零?！八麄儽究梢栽O(shè)計一個雙渠道系統(tǒng)，或者也可以測試地面上的攻角數(shù)值”，“但我不知道他們?yōu)槭裁礇]有這么做?！?

根據(jù)初步調(diào)查報告中提供的黑匣子數(shù)據(jù)顯示，兩個傳感器的讀數(shù)不僅在整個飛行過程中相差20度，而且飛機起飛前在地面滑行時也相差20度。

沒有培訓(xùn)，也沒有事先告知

在印尼獅航失事后，全球737MAX客機飛行員都接到了關(guān)于這款新型客機存在MCAS的通知，以及如果系統(tǒng)被不當(dāng)觸發(fā)后該怎么辦。

波音堅持認為，獅航飛行員應(yīng)該已經(jīng)意識到飛機在不受指令的情況下運行，應(yīng)該用飛行員檢查表的標(biāo)準程序來應(yīng)對所謂的“穩(wěn)定系統(tǒng)失控”。如果這樣做了，飛行員就會按下切斷開關(guān)，阻止其運行。

波音還指出，在墜機前一天，駕駛同款飛機的飛行員經(jīng)歷了與印尼獅航610航班相似的情況，并做到了這一點：切斷開關(guān)，重新獲得控制權(quán)，然后繼續(xù)飛行。

然而，飛行員和航空專家認為，獅航航班飛行中發(fā)生的事情似乎不像是自動穩(wěn)定系統(tǒng)失控，因為外界認為是自動穩(wěn)定系統(tǒng)拒絕關(guān)閉，并在不受控的情況下繼續(xù)操縱尾翼運動。

在事故飛行中，尾翼的運動不是連續(xù)的；飛行員能夠多次對抗機頭下推。且當(dāng)MCAS啟動時，控制桿功能被禁用，飛行員無法通過向后拉控制桿拉抬機頭。

上述這些差異肯定會讓獅航飛行員對正在發(fā)生的事情感到困惑。

此外，由于MCAS只在正常飛行范圍外的極端情況下啟動，因此波音認為737MAX飛行員不需要針對該系統(tǒng)進行額外培訓(xùn)，甚至他們不需要知道有MCAS的存在。在飛行員手冊中也沒有提到這件事。

這個做法使得最新款機型與現(xiàn)有的737機型獲得共同的“類型評級”，也允許航空公司將培訓(xùn)減至最少。

美國航空公司聯(lián)合飛行員協(xié)會發(fā)言人丹尼斯·塔杰（Dennis Tajer）表示，他從舊的737NG型飛機駕駛艙轉(zhuǎn)移新737Max的培訓(xùn)中，只需在iPad上進行一個小時培訓(xùn)，而不需要模擬機訓(xùn)練。

最大限度地減少飛行員的過渡期培訓(xùn)，對波音的客戶而言是一項重要的成本節(jié)約，也是這款新型飛機的一個關(guān)鍵賣點，目前737MAX已有5000多個訂單。

波音官網(wǎng)向航空公司推銷這架飛機時承諾，“鑒于它和下一代737的共性，當(dāng)你組建737MAX機隊時，將節(jié)省下數(shù)百萬美元?！?

飛機失事后，美國飛行業(yè)界紛紛指責(zé)波音在737MAX飛行員手冊中沒有提供有關(guān)MCAS或其可能故障的信息。

美國聯(lián)邦航空局的一名安全工程師也認為，事先缺乏信息可能是獅航墜機的關(guān)鍵因素。

西雅圖時報稱，F(xiàn)AA表示，波音公司將更新MCAS軟件，并通過兩個傳感器傳輸數(shù)據(jù)。同時，還將限制MCAS在響應(yīng)錯誤信號時能運轉(zhuǎn)尾翼的幅度，激活后系統(tǒng)將只能啟動一個周期，而不是多次啟動。波音還計劃更新飛行員培訓(xùn)要求和機組手冊，在其中納入MCAS。

FAA還表示，要求波音在4月前對軟件進行修復(fù)。

報道稱，上述這些意見都在安全工程師所提到的問題內(nèi)，而工程師曾在埃塞俄比亞墜機前就已和西雅圖時報溝通過。

此外，面對遇難者家屬提出的法律訴訟，波音也將不得不解釋為什么上述這些修復(fù)意見沒有成為原始系統(tǒng)設(shè)計的一部分。FAA也將不得不捍衛(wèi)其作出系統(tǒng)安全認證。

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