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但有一個(gè)問題：現(xiàn)有的疾控中心硬件改善了，經(jīng)費(fèi)也比以前充裕了，這是否意味著實(shí)現(xiàn)了預(yù)防為主？我的答案其實(shí)是否定的。

在過去10年里，我們看到了另一場(chǎng)危機(jī)，這個(gè)危機(jī)是一步步顯現(xiàn)的。最初出現(xiàn)苗頭是2008年，從2008年到2018年這10年間，我們可以看得到這個(gè)危機(jī)越來越明顯。下面這張圖里有兩個(gè)數(shù)據(jù)，一個(gè)是公共衛(wèi)生費(fèi)用占整個(gè)衛(wèi)生費(fèi)用的比重，衛(wèi)生費(fèi)用在過去十幾年里邊翻了很多番，增長(zhǎng)得非常之快。但其中花在公共衛(wèi)生方面的錢的比重在下降。非典之后的三年這個(gè)比重挺高的，達(dá)到9%左右，但是往后就一步步地下降，到2017年、2018年就降到了6%左右。另外，疾控中心的支出占政府醫(yī)療服務(wù)支出的比重也在下降，從非典時(shí)期的30%左右降到了只有10%左右，降了將近20%。

不管從整個(gè)公共衛(wèi)生來講，還是公共衛(wèi)生中的疾控來講，它的重要性在整個(gè)醫(yī)療衛(wèi)生政策里都下滑了，所以就出現(xiàn)了第四次危機(jī)。

第四次危機(jī)的表征是疾控部門在醫(yī)療衛(wèi)生體制中相對(duì)地位持續(xù)下降。我判斷的原因是第三次危機(jī)，也就是非典危機(jī)過去之后，重醫(yī)療輕預(yù)防的頑疾再次復(fù)發(fā)，后果是疾控體系地位低下、人員不足、人才外流，人民健康水平改善乏力。

我們來看對(duì)于疾病預(yù)防的關(guān)注度，哪怕從學(xué)術(shù)的角度來看，關(guān)注度也是下降的。在知網(wǎng)以“疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)”為關(guān)鍵詞查詢關(guān)注度指數(shù)，可以看到這個(gè)頂點(diǎn)是2008年左右，這個(gè)時(shí)候每年大概有200篇文章關(guān)注這個(gè)話題，但是越往后關(guān)注的人就越少。政府不關(guān)注，學(xué)者也不關(guān)注，因?yàn)樽鲅芯恳薪?jīng)費(fèi)，指揮棒變了，學(xué)術(shù)的關(guān)注度就也下來了。

另外，從法律上來講，疾控中心的地位就比較低。本來疾控中心有一個(gè)所謂的綱領(lǐng)性文件，是2005年衛(wèi)生部的第40號(hào)部長(zhǎng)令，《關(guān)于疾病預(yù)防控制體系建設(shè)的若干規(guī)定》，當(dāng)時(shí)被行內(nèi)的人叫做綱領(lǐng)性的文件，但最近幾年要減少政府干預(yù)，所以2016年國(guó)家衛(wèi)生衛(wèi)計(jì)委宣布這個(gè)規(guī)定作廢，不再作為部門的規(guī)章文件。

從定位上來講，中國(guó)的疾控中心是事業(yè)單位，而不是政府部門，事業(yè)單位是沒有什么權(quán)力的，不具備行政權(quán)，不能執(zhí)法。作為對(duì)比，美國(guó)的CDC是政府部門，疾控中心主任是由總統(tǒng)任命的，而且有執(zhí)法權(quán)。美國(guó)的軍隊(duì)體系除了海軍、陸軍、空軍、海軍陸戰(zhàn)隊(duì)、空間軍以外，還有一支公共衛(wèi)生軍官團(tuán)，總?cè)藬?shù)達(dá)6500人以上，他們都是穿軍裝、有軍銜的。一旦有需要，美國(guó)的CDC是可以調(diào)用這個(gè)軍官團(tuán)的。在美國(guó)的CDC的網(wǎng)站上，回有美國(guó)公共衛(wèi)生軍官團(tuán)的招募信息。而中國(guó)的疾控中心連行政部門都不是，只是一個(gè)事業(yè)單位，誰也指揮不了。

由于地位低，所以隊(duì)伍不穩(wěn)、人員流失，根據(jù)行內(nèi)人的分析，主要原因是工作壓力大、薪酬待遇低。在疾控部門當(dāng)醫(yī)生，工資可能只有同級(jí)醫(yī)院、同職稱的1/3左右，社會(huì)地位不高，工作成就感也不強(qiáng)，而且工作內(nèi)容十分的繁雜，評(píng)價(jià)非常注重課題和論文，要升高級(jí)職稱非常困難，職業(yè)發(fā)展的空間非常小。

從人員數(shù)量上來看，疾控體系在這些年是被嚴(yán)重的削弱了。我們看這張圖，疾控中心人數(shù)最多的時(shí)候是非典之后，2004年全國(guó)疾控體系的工作人員一共有21萬人，從那以后人員的絕對(duì)數(shù)量就不斷的下滑，到2018年，人數(shù)下降到18萬多，降了2萬多人。

如果看疾控中心的人員占中國(guó)整個(gè)醫(yī)療衛(wèi)生人員比重的話，就下降很多了。中國(guó)的整個(gè)醫(yī)療衛(wèi)生人員在2003年的時(shí)候是627萬，2018年的時(shí)候是1230多萬，增加了將近一倍。執(zhí)業(yè)醫(yī)生的數(shù)量在2003年是153萬人，到2018年漲到301萬人，也增長(zhǎng)了將近一倍。結(jié)果疾控中心不光沒有增加一倍人，反倒絕對(duì)數(shù)量減少了2萬多人，也就是人數(shù)減少了10%左右。

疾控中心受到削弱可以從一個(gè)可供國(guó)際比較的指標(biāo)看出來，就是每萬人有多少個(gè)疾控人員。下面這張表是從2002年到2018年，每年的每萬人疾控人員數(shù)（疾控中心的所有工作人員/中國(guó)的人口）。可以看到最高的時(shí)候是2004年，中國(guó)每1萬人有1.62個(gè)疾控工作人員，但是到2018年就降到了每1萬人只有1.35個(gè)疾控工作人員。

哪怕是按照我們自己的標(biāo)準(zhǔn)，現(xiàn)在數(shù)量也是太少了。2014年的時(shí)候，中央編辦、財(cái)政部和國(guó)家衛(wèi)生衛(wèi)計(jì)委發(fā)布《關(guān)于印發(fā)疾病預(yù)防控制中心機(jī)構(gòu)編制標(biāo)準(zhǔn)指導(dǎo)意見的通知》，按照這個(gè)通知，各個(gè)省、自治區(qū)、直轄市應(yīng)該按照常住人口1.75/萬來配備。但我們可以看到，哪怕是2004年也才萬分之1.62，現(xiàn)在只變成了萬分之1.35，根本達(dá)不到1.75的比例。

與其他的所有部門來比，別的部門都是編制不足，編制是1000人，但實(shí)際上需要1200人，可能要從別的地方借一些人。疾控系統(tǒng)恰恰相反，疾控中心是有編制，但人填不滿，這也可以看到疾控中心失去了吸引力，使得它一步步地被弱化。

中外對(duì)比一下，中國(guó)是14億人，美國(guó)是3.28億人，俄羅斯是1.47億人。中國(guó)的疾控中心的工作人員是187,000人，美國(guó)的人口是我們的1/4左右，但它的疾控中心的人員據(jù)說有265,000人，俄羅斯的人口只有我們的1/10左右，但它的疾控中心在90年代初，也就是它最困難的時(shí)候，也有22萬人。換算成剛才講的每萬人的比重，中國(guó)是1.35，美國(guó)是9.3，俄羅斯是13.8，俄羅斯的比重是我們的10倍。

所以我們的疾控隊(duì)伍規(guī)模是比較小的，2003年的時(shí)候吳儀的判斷是隊(duì)伍龐大，如果放到國(guó)際比較的視野來看，這個(gè)隊(duì)伍實(shí)在不算龐大。以前我們不需要那么多人，是因?yàn)槲覀冊(cè)诨鶎佑幸粋€(gè)三級(jí)醫(yī)療保健預(yù)防網(wǎng)，這個(gè)網(wǎng)一旦破了就得靠專業(yè)人士，而現(xiàn)在的專業(yè)技工隊(duì)伍規(guī)模顯然過小，而不是過大。