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近日，國(guó)務(wù)院發(fā)布《關(guān)于整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的意見(jiàn)》（國(guó)發(fā)[2016]3號(hào)），從國(guó)家層面正式啟動(dòng)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度一體化建設(shè)。文件提出要在覆蓋范圍、籌資政策，保障待遇、醫(yī)保目錄、定點(diǎn)管理和基金管理等六個(gè)方面實(shí)現(xiàn)統(tǒng)一，整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)保；并通過(guò)整合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和創(chuàng)新經(jīng)辦管理模式，理順城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度的管理體制；通過(guò)提高統(tǒng)籌層次、完善信息系統(tǒng)、完善支付方式和加強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管，提高城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的服務(wù)效能。

由于城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合在具體的經(jīng)辦業(yè)務(wù)上具有較高的重疊率，通過(guò)整合醫(yī)保管理機(jī)構(gòu)、經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、經(jīng)辦人員、辦公資源和相關(guān)信息，有助于降低管理和經(jīng)辦成本，促進(jìn)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度的服務(wù)效率。同時(shí)，這種合并也降低了城鄉(xiāng)之間相互交流的成本，有助于相互取長(zhǎng)補(bǔ)短。

最重要的，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度的整合將有助于方便群眾，降低看病難度。以城鄉(xiāng)居民在醫(yī)療機(jī)構(gòu)看病或買(mǎi)藥可以直接報(bào)銷(xiāo)的制度（即直報(bào)制度）為例，目前，大部分地區(qū)的城鎮(zhèn)居民醫(yī)?？梢詫?shí)現(xiàn)在市級(jí)以內(nèi)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或藥房直接報(bào)銷(xiāo)，而新農(nóng)合的直報(bào)范圍大多數(shù)局限在縣級(jí)以內(nèi)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（新農(nóng)合基本上不能在藥房報(bào)銷(xiāo)），前者的直報(bào)范圍顯然比后者大。因此，整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度，有利于群眾——尤其是農(nóng)民在更大范圍內(nèi)報(bào)銷(xiāo)。

整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)保，是完善醫(yī)保制度的重要一步

但整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度也同樣存在很多的問(wèn)題。其中，最大的問(wèn)題是如何面對(duì)現(xiàn)有的城鄉(xiāng)二元結(jié)構(gòu)。目前的城鄉(xiāng)二元結(jié)構(gòu)既有基于國(guó)家相關(guān)制度和政策所產(chǎn)生的城鄉(xiāng)二元性，同時(shí)也有基于城鄉(xiāng)自然差別所導(dǎo)致的二元性。當(dāng)整合后的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度面對(duì)自然性的城鄉(xiāng)二元結(jié)構(gòu)時(shí)，就有可能會(huì)出現(xiàn)以下五個(gè)方面的問(wèn)題。

首先，籌資問(wèn)題。目前，城鎮(zhèn)職工的醫(yī)保基本上是采取自動(dòng)籌資的模式，在黨政或企事業(yè)干部職工的工資發(fā)放之前就已經(jīng)提前扣掉并轉(zhuǎn)入相應(yīng)的財(cái)政專(zhuān)戶了。而城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合的籌資則還需要基層組織負(fù)責(zé)籌集，尤其是新農(nóng)合，往往還需要鄉(xiāng)村兩級(jí)組織大力宣傳和發(fā)動(dòng)，耗費(fèi)比較大的人力物力，才能夠完成籌集資金的任務(wù)。

由于城鎮(zhèn)居民和農(nóng)村居民在人數(shù)上和居住模式上具有比較大的差別（以中西部地區(qū)為例，城鎮(zhèn)居民人數(shù)相對(duì)較少，居住相對(duì)集中，人員外流情況相對(duì)較少，因此鄉(xiāng)鎮(zhèn)或街道和社區(qū)居委會(huì)的籌資相對(duì)比較容易，進(jìn)展比較快；而農(nóng)民人數(shù)相對(duì)較多，居住相對(duì)分散，外流人員比較多，鄉(xiāng)村兩級(jí)基層組織的籌資相對(duì)較難，籌資成本較高，而且所需要的時(shí)間也相對(duì)較長(zhǎng)——大約需要3個(gè)月的時(shí)間籌資），因此，一旦城鄉(xiāng)居民醫(yī)保合并，農(nóng)民方面的籌資進(jìn)度將有可能會(huì)拖城鎮(zhèn)居民的后腿，進(jìn)而直接影響醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)的進(jìn)度，從而引起參保人員——尤其是城鎮(zhèn)居民的不滿，也不利于醫(yī)?；菝衲繕?biāo)的實(shí)現(xiàn)。

針對(duì)新農(nóng)合籌資成本高、時(shí)間比較長(zhǎng)的問(wèn)題，部分地區(qū)在試點(diǎn)農(nóng)民自動(dòng)繳費(fèi)模式，但以目前農(nóng)民的意識(shí)、能力和處境等方面看，實(shí)行農(nóng)民自動(dòng)繳費(fèi)的籌資模式還不具備普遍的適用性，沒(méi)有了基層組織的動(dòng)員，農(nóng)民的參合水平將大大降低。顯然，改變目前的新農(nóng)合籌資模式是不切實(shí)際的，合并后的城鄉(xiāng)居民醫(yī)?？隙〞?huì)受到影響。

第二，補(bǔ)償問(wèn)題。目前，城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合的補(bǔ)償方案各不相同，而且由于城市反哺農(nóng)村，各級(jí)政府都比較側(cè)重于對(duì)農(nóng)民進(jìn)行補(bǔ)償，降低農(nóng)民負(fù)擔(dān)，因此新農(nóng)合的補(bǔ)償水平往往最具優(yōu)勢(shì)。現(xiàn)實(shí)中，很多城鎮(zhèn)單位、城鎮(zhèn)職工和城鎮(zhèn)居民已經(jīng)對(duì)此頗有抱怨和不滿，只是由于城鎮(zhèn)醫(yī)保和新農(nóng)合不在一個(gè)體系，這種矛盾并未激發(fā)。而一旦城鄉(xiāng)居民醫(yī)保合并，便為這種潛在矛盾的激發(fā)提供了一個(gè)正式的出口。城鄉(xiāng)居民同樣的疾病卻不能享受同樣的補(bǔ)償政策（補(bǔ)償政策的差異化），這種整合在短期內(nèi)很可能導(dǎo)致大量的矛盾和糾紛。

而一旦城鄉(xiāng)居民同樣的疾病能夠享受到同樣的補(bǔ)償政策，則不僅意味著國(guó)家意欲反哺農(nóng)村的目標(biāo)將出現(xiàn)偏離，而且對(duì)農(nóng)民來(lái)說(shuō)也確實(shí)是一種潛在的不公平和歧視——因?yàn)檗r(nóng)民相對(duì)于城鎮(zhèn)居民來(lái)說(shuō)，確實(shí)處于天然的弱勢(shì)地位，尤其是在市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)背景下更是如此。顯然，整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)保之后，不管補(bǔ)償政策如何制定，都將有可能產(chǎn)生不小的的矛盾糾紛。

第三，監(jiān)管問(wèn)題。醫(yī)?；鸬谋O(jiān)管事關(guān)醫(yī)保政策的可持續(xù)性，意義重大；然而醫(yī)?；鸬谋O(jiān)管也是最難的。

目前，城鎮(zhèn)居民醫(yī)保的監(jiān)管主要是由社保部門(mén)負(fù)責(zé)，由于城鎮(zhèn)居民相對(duì)較少，監(jiān)管的成本相對(duì)較低，因此，監(jiān)管機(jī)構(gòu)大都設(shè)在縣級(jí)及以上人社部門(mén)的大廳，屬于一種相對(duì)集中的監(jiān)管模式。

而新農(nóng)合的監(jiān)管目前則主要是由衛(wèi)生行政部門(mén)負(fù)責(zé)，由于需要面向鄉(xiāng)村兩級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，而這些機(jī)構(gòu)分散在鄉(xiāng)村，服務(wù)的人群較大，監(jiān)管的難度較高，因此監(jiān)管機(jī)構(gòu)的設(shè)置往往也是依托鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院設(shè)立農(nóng)合辦進(jìn)行監(jiān)管，盡管縣級(jí)及以上衛(wèi)生部門(mén)也會(huì)設(shè)置統(tǒng)一的監(jiān)管中心，但一般僅僅負(fù)責(zé)縣級(jí)及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)管，對(duì)鄉(xiāng)村兩級(jí)主要進(jìn)行間接管理，因此屬于一種相對(duì)分散的監(jiān)管模式。

集中監(jiān)管和分散監(jiān)管各有利弊，并沒(méi)有絕對(duì)的誰(shuí)優(yōu)誰(shuí)劣，從服務(wù)群眾的特點(diǎn)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)的分布特征來(lái)看，農(nóng)村比較適合分散監(jiān)管，而城鎮(zhèn)則比較適合集中監(jiān)管，一旦城鄉(xiāng)居民醫(yī)保合并以后，如何兼顧城鄉(xiāng)自然差別，對(duì)于新的醫(yī)保監(jiān)管機(jī)構(gòu)將是一個(gè)大的考驗(yàn)。信息化建設(shè)將有助于醫(yī)保監(jiān)管的集中化，但是這需要大量的財(cái)政投入信息基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)。而從目前中西部地區(qū)縣鄉(xiāng)財(cái)政的狀況，以及從醫(yī)保監(jiān)管機(jī)構(gòu)的人員素質(zhì)等基礎(chǔ)條件來(lái)看，信息化建設(shè)還需要很長(zhǎng)一段時(shí)間，合并后醫(yī)保監(jiān)管問(wèn)題不可小覷。