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【文/觀察者網(wǎng)專欄作者 桂華】

按照政策規(guī)定，居民醫(yī)保繳納時間一般是前一年的9月1日至12月31日，次年才能夠享受醫(yī)療保險政策。年前12月份到年后1月份，我們?nèi)チ?個省的4個縣調(diào)查，過程中關注到了農(nóng)村醫(yī)保收取問題。恰好都到了醫(yī)保繳納快截止的時間，各地都在進行醫(yī)保催繳的最后沖刺。

一、農(nóng)村醫(yī)保征繳變得比收農(nóng)業(yè)稅還難？

令人意外的是，我們隨機走到的幾個鄉(xiāng)鎮(zhèn)和村，普遍反映醫(yī)保收繳難。南方某鎮(zhèn)12日23日統(tǒng)計的醫(yī)保繳納實時情況：

全鎮(zhèn)收繳任務基數(shù)為13.7萬人左右，實際完成情況是10萬人多一點，當日繳納6百多人，全鎮(zhèn)完成比例是73%。排名最高的村完成比例是95.8%，排名最低的村剛過60%。排名靠前的幾個村是有征地補償?shù)募w存款，由集體代繳覆蓋一部分人口。

12日23日這一天，這個鎮(zhèn)28個村的新增繳納人數(shù)為0，占差不多四分之三的村，表明醫(yī)保收繳工作越到后邊是越難做。

另外一個北方某鎮(zhèn)，12月1日的鄉(xiāng)鎮(zhèn)工作推進表顯示：全鎮(zhèn)繳納基數(shù)約為5.1萬人，完成數(shù)是3.1萬人，完成比例為62.25%。其中，排名第一的村完成率是76%，最低的村是48.72%。

中部某鎮(zhèn)1月18日下發(fā)的“兩保一險”征繳任務進度表顯示：全鎮(zhèn)醫(yī)保收繳率為92.36%，排名第一的村為96.50%，排名最后的村為86.89%。這個鎮(zhèn)延長了收繳時限。

醫(yī)保收繳已經(jīng)成為鄉(xiāng)村兩級下半年最終的工作常規(guī)，也是基層必須完成的中心工作。醫(yī)保繳納雖然遵循自愿原則，但是各地市縣為了完成收繳擴面和確?；鹂偭浚瑢︵l(xiāng)村核定任務指標，規(guī)定鄉(xiāng)村兩級必須要做到宣傳、動員和催繳。隨著農(nóng)民主動繳納的積極性下降，市縣鄉(xiāng)三級分別采取了排名考核的工作辦法，縣對鄉(xiāng)鎮(zhèn)的收繳情況每周都會進行考核排名，鄉(xiāng)鎮(zhèn)進一步對村級工作進行考核排名。排名落后的鄉(xiāng)鎮(zhèn)要列入縣級督查約談問責。

調(diào)研期間，我們在中部某鎮(zhèn)政府的一樓座談，政府二樓召開全鎮(zhèn)醫(yī)保收繳階段性結賬大會，副書記主持，全鎮(zhèn)所有村書記參加，大會上對落后的村公開批評督促。

在南方某鎮(zhèn)，我們還觀摩了一次鎮(zhèn)村大會，也是有關醫(yī)保收取工作。鄉(xiāng)鎮(zhèn)要求排名最后的村書記在大會上做表態(tài)性發(fā)言，該村書記表示“盡量完成工作”，言語和態(tài)度不夠堅決，鄉(xiāng)鎮(zhèn)黨委經(jīng)程序當場對其做出停職處理。這是一位村書記主任“一肩挑”的干部，前面對其已經(jīng)做出了書記職務停職處理，這次又因為醫(yī)保收取進一步停掉其村務職務。

早在2019年冬季，我們在安徽某地調(diào)研，當?shù)卮甯刹恳呀?jīng)反映醫(yī)保征繳是頭疼的工作。結合這幾年的情況來看，醫(yī)保收取的難度越來越大，并且在很多地方變成了共性問題。農(nóng)民和基層干部不由自主地將醫(yī)保收繳與農(nóng)業(yè)稅費進行比較，基層干部感嘆，2006年全面取消農(nóng)業(yè)稅，過去是農(nóng)業(yè)稅和“三提五統(tǒng)”收繳難，現(xiàn)在則變成了醫(yī)保收繳更難。在不考慮農(nóng)民收入增加的情況下，按照380元的個人繳納標準，農(nóng)民承擔的醫(yī)保繳納金額超過了過去的農(nóng)業(yè)稅費負擔。一個家庭算下來，人口多的需要支付兩三千元。

二、為什么農(nóng)民繳納醫(yī)保的意愿降低

顯然，居民醫(yī)保是一項福利性政策。按照國家標準，個人最低繳納380元，財政還會補貼640元，個人繳納與財政補貼最后形成的醫(yī)?；穑糜诶U納人的醫(yī)療報銷支持。取之于民，用之于民，這是一項國家和地方政府投入巨大財政資金的惠民政策。

農(nóng)民繳納醫(yī)保的意愿降低，并不是說他們不歡迎惠民政策。實際上，幾乎所有農(nóng)民最擔心的就是醫(yī)療支出，一人大病、全家受苦，降低疾病風險以及發(fā)生疾病之后的支出壓力，是所有農(nóng)民最關心的急難愁盼。

鄉(xiāng)村干部在收取醫(yī)保時，還會順帶承擔養(yǎng)老保險催繳工作。相對來說，養(yǎng)老保險比醫(yī)保收取要容易的多。以前面提到的南方某鎮(zhèn)為例，12日23日的醫(yī)保繳納率是73%，而養(yǎng)老保險收繳率情況是全鎮(zhèn)基數(shù)2.35萬人，完成繳納2.24萬人，完成率是95.55%。從收繳率和基層干部的反饋來看，農(nóng)民愿意繳納養(yǎng)老保險卻不愿意繳納醫(yī)療保險。

在城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險并軌前，農(nóng)民參加合作醫(yī)療，最初是個人繳納10元，現(xiàn)在提升到每人每年380元。醫(yī)保繳納標準越來越高，帶來了農(nóng)民直觀上的負擔加重，這是農(nóng)民降低繳納意愿的直接原因。

調(diào)查中，很多農(nóng)民反映報銷比例低，用醫(yī)保在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院看門診的費用與自費到診所看病或是到藥房買藥，不僅不能省錢，甚至還更貴。這雖然是農(nóng)民的直覺，但是這種直接感受很大程度上影響了農(nóng)民的繳納決策。在具體繳納過程中，大部分農(nóng)民很不情愿，很多時候是對復雜醫(yī)療政策的無法知曉，甚至將在醫(yī)院看病時的負面感受，都轉化為向村干部的抱怨和對政策的抵觸。

這種抱怨既影響了個人的選擇，也在群眾中相互影響，最終改變了群體性的認知：“醫(yī)保好處不大！交了也白交。”

這種客觀存在的社會認知只是一種表象解釋，醫(yī)保征繳難度增加，還需要深入到制度本身去反思。

三、制度上存在什么問題？

接觸到一些群眾后，不少農(nóng)民不愿意繳納醫(yī)保，是抱著賭一把的心態(tài)。尤其是青壯年人，很多認為自己身體很好，不會生病，所以就不愿意參保。前面調(diào)查的那個南方鄉(xiāng)鎮(zhèn)，很多村的繳納比例低，如果以家庭為單位來看，全家沒有交的卻很少，很多家庭是選擇給老人和小孩繳納，中間的青壯年人不繳納。農(nóng)民繳納醫(yī)保，還是基于對自身情況的評估。

當前城鄉(xiāng)居民醫(yī)保采取市級統(tǒng)籌，基本醫(yī)療保險基金實行市（州）統(tǒng)收統(tǒng)支，基金按照“以收定支、收支平衡、略有結余”的原則進行管理。整個基金的運轉相當于，個人繳納與財政補貼兩部分構成了一個蛋糕總盤子，然后按照住院與門診、分級診療、市內(nèi)與市外、不同病種等原則，對這個蛋糕進行年度性的分配。也就是說，這個蛋糕總盤子有多大，就決定了當?shù)鼐用裣硎艿尼t(yī)保標準有多高。

一般來說，東部地區(qū)的醫(yī)保水平較高。這是因為東部地區(qū)的地方政府有財力給予更高的財政補貼。如蘇州市2024年城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險繳納標準是普通居民每人540元，財政補助1150元。像蘇州這樣的東部經(jīng)濟發(fā)達地區(qū)，一些村的集體收入高，個人繳納部分還會實施集體補貼。另外，一些村集體還會為村民提供一些附加的醫(yī)療保險，或是實施村內(nèi)的大病補貼。東部地區(qū)的居民享受較高的醫(yī)療保障水平，包括報銷比例、保險范圍、起保線、基本報銷之后的二次報銷和大病救助等都比中西部地區(qū)的水平高。

廣大中西部地區(qū)，地方財力有限，只能按照最基本的標準維持醫(yī)?；疬\轉。這就限制了農(nóng)民在醫(yī)保政策上的獲得感。

一方面，從最初推行農(nóng)村合作醫(yī)療至今，快有20年了。過去20年中，農(nóng)村經(jīng)歷了快速的城鎮(zhèn)化過程，農(nóng)民的醫(yī)療觀念也經(jīng)歷了“現(xiàn)代化”轉變。筆者的老家在河南信陽，距離武漢一兩百公里，豫南地區(qū)的農(nóng)民對于武漢很熟悉，很大程度上被武漢的醫(yī)療吸納。老家的很多鄉(xiāng)鎮(zhèn)，每天有固定的私家拼車跑武漢，凌晨出發(fā)，到武漢的同濟醫(yī)院或協(xié)和醫(yī)院是7點鐘之前，正好趕上醫(yī)院當日放號。下午兩三點再到醫(yī)院門口載著看完病的人返回。

當前，農(nóng)民有越來越高的醫(yī)療期待。隨著醫(yī)療水準的提高，農(nóng)民也越來越多地診斷出大病，并選擇進行大病治療?？h一級的醫(yī)療不能滿足群眾的期待，很多人就選到了大城市的三甲醫(yī)院。

高水平的醫(yī)療需求，以及醫(yī)療收費本身的提高，使得整個社會的醫(yī)療支出增加。這最終帶來了醫(yī)療基金支出壓力增加，也最終轉變?yōu)閭€人醫(yī)保繳納標準的快速提高，以及財政預算的更快增加。