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【文/觀察者網(wǎng)專欄作者 鄧鉑鋆】

隨著這一波新冠疫情的深入，壓力逐漸轉(zhuǎn)移到重癥病人救治上，特別是各地三級醫(yī)院，目前面臨的重癥救治工作非常繁重。

因此，北京、上海等地紛紛出臺分級診療方案，建議基層醫(yī)生主要處理輕型和普通型患者，以對癥支持治療為主；而對于重癥患者，建議轉(zhuǎn)診上級醫(yī)院。

實(shí)際上，分級診療制度自2015年就已經(jīng)開始，但從實(shí)踐中來看，效果并不理想，成為我國“新醫(yī)改”啟動以來的一塊“硬骨頭”，遭到醫(yī)療機(jī)構(gòu)、患者群體的集體抵制。多年的醫(yī)改進(jìn)程中，像“藥品加成”這樣多年困擾醫(yī)療體系的痼疾都能一朝清除，分級診療制度的重建卻一直難以見到顯著進(jìn)展。

而隨著新冠防控進(jìn)入新階段，現(xiàn)在仍處于最吃勁的時候，擔(dān)負(fù)起更重?fù)?dān)子的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)能否推動分級診療制度發(fā)揮更大作用？新冠救治及常規(guī)診療活動的分級診療工作又有哪些難點(diǎn)呢？

前兩周疫情高峰期，上海九亭鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的發(fā)熱門診日均接待量超過300人

歷史回顧：分級診療的瓦解

分級診療制度是“十三五”期間的目標(biāo)，但早在上世紀(jì)五十年代至八十年代中，我國就曾經(jīng)形成了結(jié)構(gòu)完備的分級診療體系——醫(yī)療分級分工劃片包干醫(yī)療。

在這一體系中，非急診病人在就醫(yī)時必須經(jīng)由體系內(nèi)的最基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)首診，一級醫(yī)療機(jī)構(gòu)無法解決的病人持醫(yī)生開具的轉(zhuǎn)診信向上級醫(yī)院轉(zhuǎn)診，并且轉(zhuǎn)診方向固定，僅限于行政區(qū)劃內(nèi)“就近”。該體系下僅有極少數(shù)病人由于病情罕見或是“關(guān)系”，可以跳出分級分工就醫(yī)安排。在醫(yī)療資源的主要矛盾是解決“從無到有”的年代，該體系展示出極強(qiáng)的優(yōu)越性，是我國人民衛(wèi)生事業(yè)的重要組成。

分級分工醫(yī)療體系干涉人們的就醫(yī)自由，現(xiàn)實(shí)運(yùn)轉(zhuǎn)中必然存在一定的僵化和不便，遭到群眾不滿。在80年代中期的醫(yī)改中，本著方便居民就醫(yī)和調(diào)動各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)的工作積極性，分級診療制度出現(xiàn)松動。

多年的改革經(jīng)驗(yàn)告訴我們，曾經(jīng)的高壓政策一旦放開之后就很難“逐步放開”。政策針對的群體一旦知道未來的方向是“越來越寬松”，肯定會搶跑爭得先機(jī)，管理者也很難有動力維持“有序轉(zhuǎn)型”的管束。就像一句關(guān)于“俄羅斯方塊”的歌詞：“努力筑起一道高墻，看它在眼前消失”。

群眾對基層醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量積累的不滿，讓技術(shù)實(shí)力存在壓倒性優(yōu)勢的大型醫(yī)院“贏者通吃”，短時間內(nèi)分級診療服務(wù)體系即蕩然無存，出現(xiàn)了基層醫(yī)院門可羅雀、大型醫(yī)院人滿為患的景象，并為接下來的就醫(yī)市場埋下隱患。

重建分級診療：困難重重

長期一段時間，由于公益屬性削弱，大型公立醫(yī)院就像經(jīng)營性企業(yè)，熱衷不斷的擴(kuò)大再生產(chǎn)和規(guī)模，不斷擴(kuò)大生產(chǎn)資本循環(huán)。飛漲的接診量和不斷擴(kuò)建的醫(yī)院，既為大型醫(yī)院帶來“真金白銀”的收益，又是醫(yī)院管理層的政績，還是解決醫(yī)院許多內(nèi)部矛盾的最優(yōu)解。

比如說公立醫(yī)院醫(yī)生薪酬固定，難以給予特別出色的醫(yī)生特殊的報酬，難免導(dǎo)致人才流失。如果醫(yī)院規(guī)模不斷擴(kuò)張，這位出色的醫(yī)生就很容易成為科室主任甚至院區(qū)負(fù)責(zé)人，顯性和隱性的待遇提了一大截，醫(yī)院得以“用事業(yè)留人”。當(dāng)下醫(yī)療體系中利益“權(quán)重”最大的頭部公立醫(yī)院出于利益，對重建分級診療缺乏熱情。

就醫(yī)過程中，人們天然存在“損失厭惡”與風(fēng)險規(guī)避心理。在這種情況下，人們會追求經(jīng)濟(jì)承受能力下“最好的醫(yī)療條件”。盡管我國某階段的醫(yī)改被一些人稱為“市場化醫(yī)改”，市場經(jīng)濟(jì)決定資源配置的關(guān)鍵——價格發(fā)揮的作用很小。我國醫(yī)療服務(wù)價格執(zhí)行嚴(yán)格政府定價，不同級別之間的醫(yī)院服務(wù)價格差距很小。對于病人家庭來說，各級醫(yī)院的掛號費(fèi)都差距不大，選擇高水平醫(yī)院的“經(jīng)濟(jì)賬”最合理。

一旦政策層面對群眾就醫(yī)恢復(fù)硬性的“分級診療”安排，不論是擴(kuò)大各級醫(yī)院之間的服務(wù)價格、社保報銷比例的差距，還是恢復(fù)曾經(jīng)運(yùn)轉(zhuǎn)了三十多年的轉(zhuǎn)診介紹信，群眾的抵觸情緒都可想而知。

分級診療示意圖

疫情防控新階段：重建分級診療的契機(jī)

而眼下，疫情防控進(jìn)入新階段，社會及醫(yī)療體系進(jìn)入了吃勁的時候。居民就醫(yī)需求超過長期形成的醫(yī)療資源應(yīng)對能力，醫(yī)務(wù)人員隊(duì)伍因?yàn)楦腥静《緶p員，醫(yī)院正常運(yùn)轉(zhuǎn)遭到疫情沖擊，包括后勤保障力量削弱。不管是站在災(zāi)難醫(yī)學(xué)的視角，還是站在野戰(zhàn)醫(yī)學(xué)的視角，當(dāng)前的新冠救治體系都需要謹(jǐn)遵前兩者的經(jīng)驗(yàn)，對病人進(jìn)行分級診療。

2020年1月，武漢市由于各醫(yī)院發(fā)熱門診超負(fù)荷運(yùn)行，無法克服醫(yī)院內(nèi)交叉感染，關(guān)停了市內(nèi)多數(shù)醫(yī)院的發(fā)熱門診，讓病人集中到7所定點(diǎn)醫(yī)院。事實(shí)證明，在波及全民的公共衛(wèi)生事件暴發(fā)時，病人的選擇僅為少數(shù)醫(yī)院，會導(dǎo)致群眾“看病難”加劇。

好在武漢市發(fā)現(xiàn)問題及時轉(zhuǎn)向，1月24日啟動了社區(qū)網(wǎng)絡(luò)化管理措施。社區(qū)負(fù)責(zé)排查發(fā)熱病人，就近送社區(qū)醫(yī)療中心對病情進(jìn)行篩選、分類。社區(qū)及時轉(zhuǎn)運(yùn)需要前往發(fā)熱門診救治的病人，做好其他病人的居家觀察及日常診療服務(wù)。以分級診療為核心的該措施成為了“武漢保衛(wèi)戰(zhàn)”的重要轉(zhuǎn)機(jī)，為此后三年的抗擊疫情工作提供了重要的指導(dǎo)意義。

影響人們前往基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診的主要障礙是“風(fēng)險厭惡”。讓人們接受基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，必須完成相關(guān)的心理疏導(dǎo)。心理疏導(dǎo)在醫(yī)療界具有特殊的地位，很多知名醫(yī)生都深諳此道。

2022年11月上旬，筆者詢問當(dāng)時奮戰(zhàn)在廣州新冠感染救治一線的醫(yī)生朋友：“醫(yī)療界是否能像對等季節(jié)性流感那樣對待新冠感染？”醫(yī)生朋友的回答是“從技術(shù)上可行，但是流感暴發(fā)季節(jié)也需要對病人群體進(jìn)行心理疏導(dǎo)?！蔽覈驎r因勢優(yōu)化調(diào)整防控措施一個月，人們完成了新冠相關(guān)的心理疏導(dǎo)。同樣，經(jīng)這一個月，人們對基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的心態(tài)也發(fā)生了轉(zhuǎn)變。

大家通過現(xiàn)實(shí)經(jīng)歷了解了感染新冠，明白不管是去大醫(yī)院還是去小醫(yī)院，或是去藥店，開藥都是“六粒布洛芬”之類的固定組合。很多人在這一段時間對前往大醫(yī)院心生畏懼，同時感受到了基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的便利，接受了基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)。人們出于“風(fēng)險厭惡”對大醫(yī)院的迷信消解了。借由人們對基層醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)信心的增強(qiáng)，推進(jìn)基層醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)及分級診療在新冠救治等診療活動的作用正逢其時。

基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的機(jī)遇和挑戰(zhàn)

近年來的醫(yī)改賦予了各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)新的功能定位，像門診輸液這類業(yè)務(wù)悄然退出了三級醫(yī)院。如果肺炎病人需要輸液，在大醫(yī)院又沒有住院床位，就只能選擇社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)。

同時，藥品零差價改革對大型醫(yī)院門診服務(wù)產(chǎn)生了影響。大型醫(yī)院運(yùn)轉(zhuǎn)成本高，門診病人只要步入醫(yī)院大門，就會為醫(yī)院增加一筆成本。多數(shù)“復(fù)診病人”只是定期開藥，很少接受檢查、化驗(yàn)服務(wù)，為醫(yī)院帶來的經(jīng)濟(jì)收入不足以涵蓋醫(yī)院的接待成本。對于大型醫(yī)院來說，三分之二左右的門診病人帶來的是虧損。從“經(jīng)濟(jì)賬”上看，大型醫(yī)院也產(chǎn)生了將這類病人分流到力所能及的基層醫(yī)院的動力。

過去，居民前往大醫(yī)院就醫(yī)的理由之一是用藥方便，社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的藥品種類不全。經(jīng)過幾年的制度建設(shè)，社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的藥物供應(yīng)發(fā)生了改變。慢性病人想開基本醫(yī)保規(guī)定的高血壓、糖尿病免費(fèi)藥物必須前往社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)。社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)在進(jìn)口藥品等選擇范圍上優(yōu)于嚴(yán)格執(zhí)行“帶量采購”招標(biāo)的大醫(yī)院。

這些變化為社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)現(xiàn)今分流大醫(yī)院的新冠感染診療任務(wù)提供了條件。隨著小分子抗病毒藥物向社區(qū)診所進(jìn)一步普及，絕大多數(shù)輕癥及無癥狀感染者的診療都可以在社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)完成。

對于基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員來說，最重要的能力并不是像頂級醫(yī)院及權(quán)威醫(yī)學(xué)家那樣見識各類疑難雜癥和危急重癥?；鶎訖C(jī)構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員的分工定位是能夠處理常見病診療幫助慢性病患者定期開藥；識別病情發(fā)生變化的慢性病人，及時建議轉(zhuǎn)診并提供相應(yīng)便利；認(rèn)清自己的能力邊界，及時建議超出自己范圍的病人轉(zhuǎn)診并提供相關(guān)便利。

而這一看似輕松的原則，在“前新冠”時期的執(zhí)行尚存在難度，面臨新冠救治的具體實(shí)踐更突顯“知易行難”的艱辛。

目前，社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)自身最難克服的就是危重病例的向上轉(zhuǎn)診。當(dāng)前仍是抗擊疫情最吃勁的時候。進(jìn)入感染高峰及重癥高峰的城市，120指揮中心的呼叫量是日常的數(shù)倍，一些城市呼叫120救護(hù)車必須長期等待；大型醫(yī)院急診科接診量達(dá)到平日的3倍甚至更多。社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)遭遇病情較重的病人又無法及時轉(zhuǎn)出，既危及病人生命，病人的不幸又會破壞社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)脆弱的信任基礎(chǔ)。

但在另一方面，其余此前被認(rèn)為是基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)短板的問題，比如說醫(yī)生缺少經(jīng)驗(yàn)，現(xiàn)在倒不是太大的問題。畢竟大醫(yī)院也會安排骨科醫(yī)生救治肺炎病人，各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)生都不太懂新冠，至少不如許多外國同行經(jīng)驗(yàn)豐富；但是大家都正在努力的學(xué)習(xí)。在實(shí)踐中學(xué)習(xí)掌握知識是高效的。省級醫(yī)院的人才隊(duì)伍，低年資醫(yī)生從入門到粗略掌握呼吸機(jī)大概要兩三天時間?；鶎俞t(yī)療機(jī)構(gòu)的定位不同，學(xué)習(xí)難度自然要低一些。

我國分級診療與雙向轉(zhuǎn)診制度最大的問題就是它結(jié)束的太早，復(fù)興的又太晚。在這個醫(yī)療資源彌足珍貴的季節(jié)，希望我國醫(yī)療服務(wù)體系的各個組成都能在考驗(yàn)中成長。

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