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幾個(gè)熱點(diǎn)問題的探討

· 連花清瘟能有多大作用？

疫情期間，一些關(guān)于尸體解剖的新聞里突出了“痰栓”，有些人就將某些藥物、設(shè)備與此相聯(lián)系。等到連花清瘟的報(bào)道多了后，也有人脫離論文與作者們自己的表述，對其改善癥狀的意義，與痰栓、炎癥等的關(guān)聯(lián)過度聯(lián)想。

其實(shí)作者們在“討論”部分提到的與炎癥相關(guān)的信息，基本都是很松散的，離臨床也很遠(yuǎn)，因此推斷也留有極大的余地，這是學(xué)術(shù)論文里常見的現(xiàn)象。

關(guān)于“痰栓”，不妨引用首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽醫(yī)院副院長童朝暉2月28日在武漢寫下的診療筆記：

2月28日：關(guān)于尸體解剖出現(xiàn)痰栓

國家有難、有疫情，應(yīng)該全國上下齊心協(xié)力抗擊疫情，救治患者?？擅棵窟@個(gè)時(shí)候牛鬼蛇神都跑出來，心懷鬼胎地推薦各種離奇的治療方案、不著邊際的藥品、設(shè)備。尸體解剖出現(xiàn)痰栓、出現(xiàn)化膿性改變，這是很正常的現(xiàn)象，因?yàn)槭w解剖的都是病情很重死亡的患者，這些患者往往在后期合并有細(xì)菌或者真菌。其實(shí)新冠病毒肺炎（呼吸衰竭，ARDS）的尸體解剖發(fā)現(xiàn)的是病理改變和之前的病毒肺炎包括SARS等大同小異，主要是肺水腫、間質(zhì)性肺炎、肺纖維化的改變。一些不良廠商抓住痰栓、炎癥反應(yīng)等，就大肆鼓吹自己的藥品，鼓吹吸痰機(jī)。在臨床上，病毒肺炎ARDS（急性呼吸窘迫綜合癥）患者在合并細(xì)菌和真菌感染之前痰還是比較少，氣道還是比較干。ARDS患者如果不給充分氧療，不給正壓通氣就用吸痰機(jī)吸痰，那幾乎100%死亡，你自己試試。要想做好呼吸支持，就要求做好吸痰、氣道管理等，是日常工作的一部分。

· 連花清瘟的應(yīng)用是否不講辨證？

在鐘南山多次提及連花清瘟后，有些中醫(yī)愛好者發(fā)出了一些質(zhì)疑，認(rèn)為連花清瘟這樣的藥不講究辨證，不能體現(xiàn)中醫(yī)的精髓。證與癥狀不同，辨證試圖把握病理變化的本質(zhì)，確實(shí)不是癥狀的簡單堆積。

但在古今中外的比較中，有些人為了突顯中醫(yī)的特色與價(jià)值，過于強(qiáng)調(diào)“辨證”“一人一方”等概念。然而，只講辨證和不講辨證，是兩個(gè)極端，都是對中醫(yī)的片面認(rèn)識(shí)。在實(shí)際運(yùn)用中，有大量只需對癥，不需辨證的情況。

就以新冠肺炎診療方案第七版為例，其中在臨床治療期，也就是針對確診病例，固然列了許多如“寒濕郁肺證”“濕熱蘊(yùn)肺證”等證型，但在“醫(yī)學(xué)觀察期”，只舉了兩類臨床表現(xiàn)的癥狀，一是乏力伴胃腸不適，二是乏力伴發(fā)熱。

作為全國中醫(yī)藥力量的集體智慧的結(jié)晶，應(yīng)該說，這份方案充分體現(xiàn)了中醫(yī)藥界主流的認(rèn)識(shí)，并非什么都要提“證”。一說中醫(yī)就是辨證，和一說現(xiàn)代醫(yī)學(xué)就是雙盲，在思維方式上倒有相似之處。遇到那些只會(huì)把“辨證”兩個(gè)字掛在嘴邊，甚至說得神乎其神的“愛好者”，我們反倒要長個(gè)心眼，怕不是遇到了什么江湖騙子。

· 鐘南山的研究是否存在“廢醫(yī)驗(yàn)藥”的嫌疑？

有些“中醫(yī)愛好者”甚至從“不講辨證”，進(jìn)而引申到“廢醫(yī)驗(yàn)藥”這樣的大帽子。

誠然，作者們使用了現(xiàn)代的臨床試驗(yàn)方法，雖然整體沒有使用盲法，但看CT的放射科醫(yī)生用了盲法，而且作者在結(jié)尾也強(qiáng)調(diào)了將來使用雙盲的必要性。

此外，作者引用的文獻(xiàn)還采用了很多現(xiàn)代藥學(xué)的手段，比如之前提到的對中藥成分的結(jié)構(gòu)篩查等。

從這些表面現(xiàn)象看，似乎是有種只在“驗(yàn)藥”的感覺。然而，“驗(yàn)藥”始終是主流的目標(biāo)之一，雖然困難重重，有些藥廠也有惰性，但總體上在往這個(gè)方向走。歸根結(jié)底，“驗(yàn)藥”與“廢醫(yī)”完全是兩碼事，從科學(xué)上講，“廢醫(yī)”根本是個(gè)偽命題（這點(diǎn)以后有機(jī)會(huì)再詳談）。

我們從作者引用的那些與藥學(xué)相關(guān)的參考文獻(xiàn)中，還可以看出現(xiàn)代科學(xué)對藥方改進(jìn)的重大價(jià)值。比如前面提到的紅景天與大花紅景天，或許可以嘗試改變藥方中紅景天的具體種類；又如，可以參考作者引用的藥物篩選文章，根據(jù)藥材主要分子與受體結(jié)合的能力，在原有配伍的基礎(chǔ)上，嘗試調(diào)整具體的配方比例。

當(dāng)然，藥物篩選等方法和體外實(shí)驗(yàn)一樣，都只是一種提示，實(shí)際效果還是要臨床檢驗(yàn)，也要考慮到臨床檢驗(yàn)需要的人力、物力，和可能取得的效果，判斷是否值得進(jìn)行這樣的改進(jìn)。

· 藥品說明書和研究為何完美對應(yīng)？

有人質(zhì)疑說，論文的“指標(biāo)也很怪，主要指標(biāo)就是后來藥品說明書增加的那三個(gè)癥狀，但這三癥狀在診療方案里根本沒提對應(yīng)的治療”。言下之意，似乎研究是為了在新冠疫情下推廣藥物“量身定做”的。

我查了下，以嶺藥業(yè)確實(shí)在4月14日就發(fā)布公告，稱新說明書獲批。說明書中的【功能主治】項(xiàng)增加“在新型冠狀病毒性肺炎的常規(guī)治療中，可用于輕型、普通型引起的發(fā)熱、咳嗽、乏力”。媒體報(bào)道此事時(shí)說，在國家藥監(jiān)局網(wǎng)站查詢“連花清瘟”，結(jié)果顯示僅有以嶺藥業(yè)獲批。

當(dāng)時(shí)論文還沒有正式發(fā)表，審批也需要時(shí)間，申請肯定要早得多，應(yīng)該是基于剛完成的研究申請的。3月，鐘南山等已經(jīng)在公開場合多次提及連花清瘟，主要也是基于這項(xiàng)臨床研究。

從時(shí)間上看，2月15日完成試驗(yàn)，到3月前有足夠的時(shí)間得到初步結(jié)果。根據(jù)研究結(jié)果，申請新的說明書，一一對應(yīng)也很正常，并沒有先上車后補(bǔ)票的嫌疑。

前面提到過，“乏力和咳嗽的強(qiáng)度由病人主訴”，在沒有盲法的情況下，確實(shí)有值得商榷之處，但這只是研究者們根據(jù)現(xiàn)實(shí)條件做出的選擇，沒有充分的理由懷疑和說明書修改有什么關(guān)系。

至于診療方案里沒有專門提及這三個(gè)癥狀，也很容易解釋，畢竟診療方案的制定者們，與審批的國家藥品監(jiān)督管理局不是一套班子。

· 研究人員與連花清瘟膠囊的制造商以嶺藥業(yè)是何關(guān)系？

之前我們提到，在臨床試驗(yàn)注冊表上，申請人韓碩龍所在單位是以嶺藥業(yè)，“經(jīng)費(fèi)或物資來源”填的也是以嶺藥業(yè)。不過，看正式發(fā)表的論文中，“資金”部分里寫的是，由國家重點(diǎn)研發(fā)計(jì)劃“新冠肺炎應(yīng)急項(xiàng)目”和廣東省中醫(yī)藥局等提供資金，以及一些北京、河北、澳門大學(xué)等項(xiàng)目的資金。

可見，就像作者在論文中所說的，以嶺藥業(yè)提供的應(yīng)該只是試驗(yàn)藥物。因此，在“利益沖突聲明”部分，作者簡單地寫了“無”（None）。

還有人挖出鐘南山曾與以嶺藥業(yè)的創(chuàng)始人吳以嶺院士，曾共建“南山-以嶺肺絡(luò)聯(lián)合研究中心”等等。然而，吳以嶺、鐘南山都是院士，研究中心很可能只是學(xué)術(shù)合作，沒有證據(jù)證明存在商業(yè)行為。

論文里已經(jīng)寫明了由以嶺藥業(yè)提供藥物，通訊作者之一還是以嶺醫(yī)院院長賈振華，引用的文章也有與以嶺研究院相關(guān)的，根本沒有要隱藏與以嶺藥業(yè)或以嶺集團(tuán)的關(guān)系。如果真要隱瞞什么利益沖突，誰會(huì)這么操作呢？而且，論文里還寫了“無”利益沖突，可謂白紙黑字，如果真有利益沖突，哪天曝光了豈不是加倍的丑聞？誰會(huì)這么傻，給自己挖坑呢？

從醫(yī)學(xué)上講，試驗(yàn)設(shè)計(jì)、臨床意義當(dāng)然可以探討，捕風(fēng)捉影實(shí)在是沒有必要吧。

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